Приложение 4. Форма заявления на предварительное рассмотрение документов, необходимых для государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг

Исх. N _______________________

от "__" ____________ 20__ года _______________________________________

(наименование регистрирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ РАССМОТРЕНИЕ ДОКУМЕНТОВ,

НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ

ВЫПУСКА (ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА) <1>

ЦЕННЫХ БУМАГ

___________________________________________________________________________

(указывается полное фирменное наименование кредитной

организации - эмитента)

просит осуществить предварительное рассмотрение документов, необходимых

для государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) _________

__________________________________________________________________________;

(указываются вид ценных бумаг (акции, облигации, опционы кредитной

организации - эмитента); категория акций (обыкновенные или

привилегированные); тип привилегированных акций; идентификационные

признаки облигаций и опционов кредитной организации - эмитента,

включая серию и срок погашения (для облигаций); форма ценных бумаг

(документарные или бездокументарные)

объем выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг по номинальной

стоимости: _______________________________________________________________;

(указывается объем выпуска (дополнительного выпуска) ценных

бумаг в валюте Российской Федерации или в иной валюте

(для акций - только в валюте Российской Федерации), если

наличие номинальной стоимости предусмотрено законодательством

Российской Федерации для данного вида ценных бумаг)

номинальная стоимость одной ценной бумаги: _______________________________;

(указывается номинальная

стоимость одной ценной бумаги

выпуска (дополнительного

выпуска) в валюте

Российской Федерации или

в иной валюте (для акций -

только в валюте Российской

Федерации), если наличие

номинальной стоимости

предусмотрено законодательством

Российской Федерации для

данного вида ценных бумаг)

количество размещаемых ценных бумаг: ________________________________ штук;

(указывается количество ценных

бумаг выпуска (дополнительного

выпуска) в соответствии

с решением о размещении

данного выпуска)

способ размещения: _______________________________________________________.

(указывается способ размещения ценных бумаг выпуска

(дополнительного выпуска) (открытая подписка, закрытая

подписка, распределение среди акционеров, конвертация)

Адрес для направления почтовой корреспонденции кредитной организации -

эмитента: ________________________________________________________________;

(указывается адрес для направления почтовой корреспонденции

кредитной организации - эмитента)

номер контактного телефона и факса кредитной организации - эмитента: ______

__________________________________________________________________________;

(указывается номер телефона и факса кредитной организации - эмитента

с указанием междугороднего кода)

адрес электронной почты кредитной организации - эмитента: _________________

__________________________________________________________________________.

(указывается адрес электронной почты кредитной организации - эмитента)

Номер лицензии кредитной организации - эмитента на осуществление

банковских операций _____________.

Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронных

носителях соответствуют документам, представленным для предварительного

рассмотрения документов, необходимых для государственной регистрации

выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│________________________________ __________________ _____________________│

│ (наименование должности (личная подпись) (инициалы, фамилия) │

│ руководителя кредитной │

│ организации) │

│ │

│Дата "__" ___________ 20__ года М.П. кредитной организации │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘