Раздел I. Форма титульного листа изменений в проспект ценных бумаг

ЗАРЕГИСТРИРОВАНО

"__" __________________________ 20__ года

_________________________________________

(указывается наименование регистрирующего

органа)

_________________________________________

(подпись уполномоченного лица)

М.П.

ИЗМЕНЕНИЯ В ПРОСПЕКТ ЦЕННЫХ БУМАГ

___________________________________________________________________________

(указывается полное фирменное наименование кредитной организации

- эмитента)

__________________________________________________________________________;

(указываются вид ценных бумаг (акции, облигации, опционы кредитной

организации - эмитента); категория акций (обыкновенные или

привилегированные); тип привилегированных акций; идентификационные

признаки облигаций и опционов кредитной организации - эмитента, включая

серию и срок погашения (для облигаций); форма ценных бумаг (документарные

или бездокументарные)

индивидуальный государственный регистрационный номер выпуска

(дополнительного выпуска) <1> ценных бумаг: ______________________________;

(указывается индивидуальный

государственный

регистрационный номер и при

дополнительном выпуске -

индивидуальный код)

дата государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных

бумаг: "__" ______________ 20__ года.

Изменения вносятся по решению, принятому

"__" _________ 20__ года _________________________________________________,

(указываются дата принятия решения о внесении изменений и орган управления

кредитной организации - эмитента, по решению которого вносятся изменения

в проспект ценных бумаг)

протокол N ______________________ от "__" ______________________ 20__ года,

(указываются номер протокола и дата составления протокола)

Место нахождения кредитной организации - эмитента и контактные

телефоны: ________________________________________________________________.

(указывается место нахождения и контактные телефоны кредитной

организации - эмитента)

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│____________________________________ ________________ ___________________│

│(наименование должности руководителя (личная подпись) (инициалы, фамилия)│

│ кредитной организации) │

│ │

│____________________________________ ________________ ___________________│

│ (наименование должности лица, (личная подпись) (инициалы, фамилия)│

│ осуществляющего функции главного │

│ бухгалтера кредитной организации) М.П. кредитной организации │

│ │

│Дата "__" ___________ 20__ года │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘