Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Инструкция Банка России от 27.12.2013 N 148-И (ред. от 11.05.2017) "О порядке осуществления процедуры эмиссии ценных бумаг кредитных организаций на территории Российской Федерации" (Зарегистрировано в Минюсте России 28.02.2014 N 31458)

См. данную форму в MS-Word.

Раздел I. Форма заявления на государственную регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг (составляется отдельно в отношении каждого выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)

Исх. N _______________________

от "__" ____________ 20__ года _______________________________________

(наименование регистрирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ВЫПУСКА

(ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА) <1> ЦЕННЫХ БУМАГ

___________________________________________________________________________

(указывается полное фирменное наименование кредитной

организации - эмитента)

просит осуществить государственную регистрацию выпуска (дополнительного

выпуска) __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(указываются вид ценных бумаг (акции, облигации, опционы кредитной

организации - эмитента); категория акций (обыкновенные или

привилегированные); тип привилегированных акций; идентификационные

признаки облигаций и опционов кредитной организации - эмитента,

включая серию и срок погашения (для облигаций); форма ценных бумаг

(документарные или бездокументарные)

данные ценные бумаги аналогичны ценным бумагам с индивидуальным

государственным регистрационным номером <2> ______________________________;

объем выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг по номинальной

стоимости: _______________________________________________________________;

(указывается объем выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг в валюте

Российской Федерации или в иной валюте (для акций - только в валюте

Российской Федерации), если наличие номинальной стоимости предусмотрено

законодательством Российской Федерации для данного вида ценных бумаг)

номинальная стоимость одной ценной бумаги: _______________________________;

(указывается номинальная

стоимость одной ценной бумаги

выпуска (дополнительного

выпуска) в валюте Российской

Федерации или в иной валюте

(для акций - только в валюте

Российской Федерации), если

наличие номинальной стоимости

предусмотрено

законодательством Российской

Федерации для данного

вида ценных бумаг)

количество размещаемых ценных бумаг: ______________________________ штук;

(указывается количество ценных

бумаг выпуска (дополнительного

выпуска) в соответствии

с решением о размещении

данного выпуска)

способ размещения: ____________________________________________________.

(указывается способ размещения ценных бумаг выпуска

(дополнительного выпуска) (открытая подписка,

закрытая подписка, распределение среди

акционеров, конвертация)

Ценные бумаги размещаются в соответствии с решением о выпуске

(дополнительном выпуске) ценных бумаг, утвержденным "__" _______________

20__ года ________________________________________________________________,

(указываются дата принятия решения об утверждении решения

о выпуске (дополнительном выпуске) ценных бумаг и орган

управления кредитной организации - эмитента, утвердивший решения

о выпуске (дополнительном выпуске) ценных бумаг)

протокол N __________________________ от "__" __________________ 20__ года,

(указываются номер протокола и дата составления протокола)

на основании решения _____________________________________________________,

(указывается соответствующее решение, понимаемое

под решением о размещении ценных бумаг в соответствии

с пунктом 10.1 настоящей Инструкции)

принятого "__" _________________ 20__ года, ______________________________,

(указываются дата проведения собрания (заседания), на котором

принято решение о размещении и орган управления кредитной

организации - эмитента, принявший данное решение)

протокол N _______________________ от "__" _____________________ 20__ года,

(указываются номер протокола и дата составления протокола)

Адрес для направления почтовой корреспонденции кредитной организации -

эмитента: ________________________________________________________________;

(указывается адрес для направления почтовой корреспонденции

кредитной организации - эмитента)

номер контактного телефона и факса кредитной организации - эмитента: ______

__________________________________________________________________________;

(указывается номер телефона и факса кредитной организации - эмитента

с указанием междугороднего кода)

адрес электронной почты кредитной организации - эмитента:

__________________________________________________________________________.

(указывается адрес электронной почты кредитной организации - эмитента)

Номер лицензии кредитной организации - эмитента на осуществление

банковских операций <3> ___________.

Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронных

носителях соответствуют документам, представленным для государственной

регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│________________________________ __________________ _____________________│

│ (наименование должности (личная подпись) (инициалы, фамилия) │

│ руководителя кредитной │

│ организации) │

│ │

│Дата "__" ___________ 20__ года М.П. кредитной организации │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<1> Здесь и далее по тексту приложения слова "дополнительного выпуска" указываются, в случае если ценные бумаги аналогичны находящимся в обращении ценным бумагам кредитной организации - эмитента.

<2> Фраза указывается, в случае если размещаемые ценные бумаги являются дополнительным выпуском ценных бумаг. Иначе указываются слова "Данные ценные бумаги выпускаются впервые".

<3> Информация приводится теми кредитными организациями - эмитентами, которые к моменту подачи заявления на регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг имеют лицензию на осуществление банковских операций. Если кредитная организация - эмитент к моменту подачи документов на регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг в регистрирующий орган еще не имеет лицензии на осуществление банковских операций, то ее номер проставляется после ее получения.

Приложение 5 Раздел II. Форма заявления на государственную регистрацию выпуска ценных бумаг при реорганизации в форме слияния, выделения, разделения или преобразования (составляется отдельно в отношении каждого выпуска ценных бумаг)