Раздел I. Форма титульного листа отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг

"ЗАРЕГИСТРИРОВАНО

"__" _______________ 20__ года

Индивидуальный государственный

регистрационный номер:

┌────────────────────────────┐

│ │

└────────────────────────────┘

______________________________

(наименование регистрирующего

органа)

______________________________

(подпись уполномоченного лица)

М.П.".

ОТЧЕТ ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА

(ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА) <1> ЦЕННЫХ БУМАГ

___________________________________________________________________________

(указывается полное фирменное наименование кредитной организации

- эмитента)

__________________________________________________________________________;

(указываются вид ценных бумаг (акции, облигации, опционы кредитной

организации - эмитента); категория акций (обыкновенные или

привилегированные); тип привилегированных акций; идентификационные

признаки облигаций и опционов кредитной организации - эмитента, включая

серию и срок погашения (для облигаций); форма ценных бумаг

(документарные или бездокументарные)

__________________________________________________________________________;

(указываются номинальная стоимость, количество подлежавших размещению

ценных бумаг в соответствии с решением об их выпуске (дополнительном

выпуске) и количество размещенных ценных бумаг, способ их размещения)

индивидуальный государственный регистрационный номер выпуска

(дополнительного выпуска) ценных бумаг: __________________________________;

(указывается индивидуальный

государственный регистрационный

номер и при дополнительном выпуске

- индивидуальный код)

дата государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных

бумаг: "__" ________ 20__ года.

Утвержден "__" ________________ 20__ года решением (приказом), принятым

__________________________________________________________________________,

(указывается дата утверждения и наименование уполномоченного органа

кредитной организации - эмитента, утвердившего отчет об итогах выпуска

(дополнительного выпуска) ценных бумаг)

протокол (приказ) N ___________ от "__" __________________ 20__ года.

(указываются номер протокола и дата составления

протокола)

Место нахождения кредитной организации - эмитента и контактные

телефоны: ________________________________________________________________.

(указывается место нахождения и контактные телефоны кредитной

организации - эмитента)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Настоящим подтверждается достоверность и полнота всей информации,│

│содержащейся в настоящем отчете об итогах выпуска (дополнительного│

│выпуска) ценных бумаг, а также выполнение кредитной организацией -│

│эмитентом требований о раскрытии информации на этапах процедуры эмиссии│

│ценных бумаг, установленных законодательством и нормативными правовыми│

│актами Российской Федерации <2>. │

│ │

│_______________________________________________ │

│ (полное фирменное наименование финансового │

│консультанта на рынке ценных бумаг, номер, дата │

│ выдачи и срок действия лицензии на │

│ осуществление брокерской и (или) дилерской │

│ деятельности на рынке ценных бумаг) │

│ │

│_______________________________________________ │

│(наименование должности руководителя или иного │

│ лица, подписывающего отчет об итогах выпуска ________ _______________│

│ (дополнительного выпуска) ценных бумаг от (личная (инициалы, │

│ имени финансового консультанта на рынке подпись) фамилия) │

│ ценных бумаг, название и реквизиты документа, │

│на основании которого иному лицу предоставлено М.П. финансового │

│ право подписывать отчет об итогах выпуска консультанта │

│ (дополнительного выпуска) ценных бумаг от │

│ имени финансового консультанта на рынке │

│ ценных бумаг) │

│ │

│ "__" __________________ 20__ года │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│____________________________________ ________________ ___________________│

│(наименование должности руководителя (личная подпись) (инициалы, фамилия)│

│ кредитной организации) │

│ │

│Дата "__" __________ 20__ года М.П. кредитной организации │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘