Приложение. Заявление об отказе от размещения ценных бумаг выпуска (дополнительного выпуска)

Исх. ___________________

от "__" ________ 20__ г.

Центральный банк Российской

Федерации (Банк России)

(наименование уполномоченного

структурного подразделения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОБ ОТКАЗЕ ОТ РАЗМЕЩЕНИЯ ЦЕННЫХ БУМАГ

ВЫПУСКА (ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА)

(составляется отдельно в отношении каждого выпуска

(дополнительного выпуска) ценных бумаг)

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование эмитента)

в связи с принятием решения об отказе от размещения _______________________

__________________________________________________________________________,

(указываются вид, серия, форма ценных бумаг, для облигаций - срок

погашения, номинальная стоимость, количество подлежавших размещению

ценных бумаг, способ их размещения)

выпуску (дополнительному выпуску) которых _________________________________

(указываются наименование

организации, присвоившей выпуску

(дополнительному выпуску) ценных

бумаг идентификационный номер,

и дата его присвоения)

присвоен _________________________________________________, просит признать

(указывается идентификационный номер, присвоенный

выпуску (дополнительному выпуску) ценных бумаг)

указанный выпуск (дополнительный выпуск) ценных бумаг несостоявшимся.

Решение о размещении ценных бумаг выпуска (дополнительного выпуска) принято

___________________________________________________ "__" _________ 20__ г.,

(указывается орган управления эмитента, принявший

решение о размещении ценных бумаг)

протокол от "__" _______ 20__ г. N _______.

Решение об отказе от размещения ценных бумаг выпуска (дополнительного

выпуска) принято _______________________________________ "__" ____ 20__ г.,

(указывается орган управления эмитента,

принявший решение об отказе

от размещения ценных бумаг выпуска

(дополнительного выпуска)

протокол от "__" _______ 20__ г. N ______.

Место нахождения эмитента и контактные телефоны: __________________________

__________________________________________________________________________.

(указываются место нахождения эмитента и контактные телефоны эмитента

с указанием междугороднего кода)

Адрес для направления почтовой корреспонденции: __________________________.

Настоящим подтверждается, что ни одна ценная бумага выпуска

(дополнительного выпуска) не размещена.