|
Дата поступления представления и документов
(число, месяц, год)
|
|
|
|
фото
|
Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи
|
Сроки проведения официального спортивного соревнования
(с дд/мм/гг до дд/мм/гг)
|
Наименование и статус официального спортивного соревнования
|
Статус спортивного судьи и оценка за судейство
|
|
|
|
Фамилия
|
|
3 x 4 см
|
Дата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи
(число, месяц, год)
|
|
|
|
|
Имя
|
|
|
|
|
|
|
Отчество (при наличии)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата рождения
(число, месяц, год)
|
|
|
|
Наименование вида спорта
|
|
|
|
|
|
Субъект Российской Федерации
|
|
Номер-код вид спорта
|
|
|
|
|
|
Место работы (учебы), должность
|
|
Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Образование
|
|
Спортивное звание (при наличии)
|
|
|
|
|
|
Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета (экзамена)
|
Дата (число, месяц, год)
|
Оценка
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________________________
Наименование региональной спортивной федерации, или физкультурно-спортивной организации, включенной в перечень, или подразделения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта
|
________________________________________
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта или федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта
|
Решение общероссийской спортивной федерации (для присвоения квалификационной категории спортивного судьи "спортивный судья всероссийской категории") протокол от "__" _____________ 20__ г. N _________
|
|
______________
Должность
|
|
_______________
(Фамилия, инициалы)
|
|
_________________
Должность
|
|
________________
(Фамилия, инициалы)
|
|
_____________________________
Руководитель общероссийской спортивной федерации
|
______________________
(Фамилия, инициалы)
|
|
______________
Дата (число, месяц, год)
|
|
_______________
Подпись
|
|
_________________
Дата (число, месяц, год)
|
|
________________
Подпись
|
|
_____________________
Дата (число, месяц, год)
|
________________
Подпись
|
|
_______________
Должностное лицо
|
___________________
(Фамилия, инициалы)
|
___________
Подпись
|
|
|
Место печати
(при наличии)
|
Место печати
(при наличии)
|
|
|
Место печати
(при наличии)
|