Приложение N 3. Акт осмотра, обследования территории по плановому (рейдовому) заданию (Рекомендуемый образец)

Министерство Российской Федерации по делам

гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям

и ликвидации последствий стихийных бедствий

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МЧС России)

___________________________________________________________________________

(наименование органа государственного пожарного надзора)

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения органа государственного пожарного надзора)

___________________________________________________________________________

(вид надзора: федеральный государственный пожарный надзор, федеральный

государственный надзор в области защиты населения и территорий

от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера)

АКТ

осмотра, обследования территории по плановому

(рейдовому) заданию

от "__" _______ ____ г. N ____

"__" __________ 20__ г. _________________________

(дата составления) (место составления)

Осмотр (обследование) начат (начато) "__" ___ 20__ г. в "__" час. "__" мин.

Осмотр (обследование) окончен (окончено) "__" _________ 20__ г. в "__" час.

"__" мин.

На основании планового (рейдового) задания от "__" ______ ____ г. N ___

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица (лиц),

___________________________________________________________________________

составившего(ших) акт осмотра, обследования территории)

В присутствии иных представителей органов государственной власти,

органов местного самоуправления, правоохранительных органов (при

привлечении к мероприятию данных органов):

1. ________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

2. ________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

Произведен плановый (рейдовый) осмотр, обследование территории ________

___________________________________________________________________________

(характеристика, местоположение)

___________________________________________________________________________

Мероприятия, проводимые в ходе планового (рейдового) осмотра,

обследования территории: __________________________________________________

(фото- и видеосъемка, замеры расстояний,

___________________________________________________________________________

модель применявшихся технических средств)

Метеорологические условия _____________________________________________

(ясно, пасмурно, снег, дождь и иные

метеорологические условия)

Обстоятельства, установленные в ходе планового (рейдового) осмотра,

обследования территории, в том числе сведения о выявленных нарушениях

требований пожарной безопасности, требований в области защиты населения и

территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, а

также сведения о лицах, допустивших нарушение установленных требований: ___

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

К акту осмотра территории прилагаются:

От участников планового (рейдового) осмотра, обследования территорий

поступили (не поступили) заявления (в случае поступления - их содержание):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи лиц, участвовавших в плановом (рейдовом) осмотре, обследовании

территорий:

1. ________________________________________________________________________

(Ф.И.О.) (подпись) (дата)

2. ________________________________________________________________________

(Ф.И.О.) (подпись) (дата)

Должностное лицо, составившее акт:

___________________________ _______________

(фамилия, инициалы) (подпись)