Приложение. План-схема к акту осмотра, обследования территории по плановому (рейдовому) заданию

Министерство Российской Федерации по делам

гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям

и ликвидации последствий стихийных бедствий

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МЧС России)

___________________________________________________________________________

(наименование органа государственного пожарного надзора)

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения органа государственного пожарного надзора)

___________________________________________________________________________

(вид надзора: федеральный государственный пожарный надзор, федеральный

государственный надзор в области защиты населения и территорий

от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера)

ПЛАН-СХЕМА

к акту осмотра, обследования территории

по плановому (рейдовому) заданию

от "__" ______ ____ г. N ___

______________________ ______________________

(дата составления) (место составления)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

___________________________________________________________________________

должность лица, составившего план-схему)

Краткая характеристика, местоположение, дата и время составления ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________ ________________

(фамилия, инициалы) (подпись)