Приложение N 2. Заявление (форма)

┌───────────────┐ ЗАЯВЛЕНИЕ

│ │

│ │ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ Место для │ Место подачи: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│машиночитаемого│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

│ кода │ N ТИК N УИК N по порядку

│ │

└───────────────┘ В соответствии с пунктом 16 статьи 64 Федерального

закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права

на участие в референдуме граждан Российской Федерации"

прошу включить меня в список избирателей, участников

референдума на выборах _____________________ (референдуме

по вопросу (вопросам) ___________________________________

"__" __________ ____ года по месту нахождения на

┌─┬─┬─┬─┐

избирательном участке, участке референдума N │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘

Информацию об избирательном участке, участке референдума по месту

нахождения можно получить по телефону ____________ или на сайте ___________

в сети Интернет.

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской

Федерации)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(наименование субъекта Российской Федерации)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(муниципальный район)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(населенный пункт)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(улица (микрорайон)

┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(дом) (корпус (квартира

(строение, (комната)

владение) ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Паспорт гражданина Российской Федерации серия│ │ │ │ │ номер│ │ │ │ │ │ │

(в период замены паспорта - временное └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

удостоверение личности)

Уведомлен(а) о том, что заявление о включении в список избирателей,

участников референдума по месту нахождения может быть подано только один

раз.

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ _________________________

(число) (месяц) (год) (часы) (минуты) (подпись)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

ОТРЫВНОЙ ТАЛОН (передается избирателю, участнику референдума)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Место подачи: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(N ТИК) (N УИК) (N по порядку)

┌─┬─┬─┬─┐

N избирательного участка, участка │ │ │ │ │

МП референдума по месту нахождения └─┴─┴─┴─┘

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество избирателя, участника референдума)

___________________________________________________________________________

(адрес помещения для голосования УИК по месту нахождения

(ВНИМАНИЕ: адрес помещения для голосования может быть изменен)

______________________________________________ ___________ __________

(фамилия, инициалы лица, принявшего заявление) (подпись) (дата)