Приложение N 3. Акт о подключении (технологическом присоединении) (форма)

АКТ

о подключении (технологическом присоединении)

"__" _______________ 20__ г.

___________________________________________________, именуемое в дальнейшем

(полное наименование газораспределительной

организации)

исполнителем, в лице _____________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество лица - представителя

газораспределительной организации)

действующего на основании ________________________________________________,

(устава, доверенности, иных документов)

с одной стороны, и _______________________________________________________,

(полное наименование заявителя - юридического лица;

фамилия, имя, отчество заявителя - физического лица)

именуемый в дальнейшем заявителем, в лице _________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество лица - представителя заявителя)

действующего на основании ________________________________________________,

(устава, доверенности, иных документов)

с другой стороны, в дальнейшем именуемые сторонами, оформили и подписали

настоящий акт о том, что в соответствии с договором о подключении

(технологическом присоединении) объектов капитального строительства к сети

газораспределения от "__" ________ N __________ (далее - договор)

произведено подключение (технологическое присоединение) объекта

капитального строительства, расположенного: ________________, к сети

(адрес)

газораспределения, принадлежащей исполнителю _____________________________.

(наименование сети

газораспределения (адрес)

Характеристики выполненного присоединения: __________________.

Сеть газораспределения в точке подключения: _________________.

Расположение газопровода - подземное, надземное (нужное подчеркнуть).

Наружный диаметр ____ мм.

Режим газоснабжения в точке подключения:

максимальный расход газа ________ куб. метров в час;

максимальное давление газа ________ МПа;

минимальное давление газа ________ МПа;

режим газоснабжения: постоянный, на условиях прерывания (нужное

подчеркнуть).

Периоды прерывания газоснабжения ______________________________________

__________________________________________________________________________.

(указать в формате с ДД.ММ по ДД.ММ,

если несколько - указать через запятую)

Сеть газопотребления:

газопровод: подземный, надземный, (нужное подчеркнуть);

материал: полиэтилен, сталь и иное (нужное подчеркнуть);

диаметр ____ мм, давление (максимальное) ____ МПа, длина ____ м.

Отключающие устройства: ______________________________________________.

Стоимость работ по договору: _________________________________________.

Газоиспользующее оборудование:

Заявитель претензий по оказанию услуг к газораспределительной

организации не имеет.

Подписи сторон

(для договора с юридическим лицом,

индивидуальным предпринимателем)

Подписи сторон

(для договора с физическим лицом)