Приложение Г. Акт общей формы N 20 (Форма ГУ-23)

Акт общей формы N 20

Станция, код __________ Название станции __________ ___

Поезд N ____________________ на перегоне ______________________________

"03" июня 2007 г.

Настоящий акт составлен в присутствии следующих лиц:

Приемосдатчик Сорокин _________________________________________________

(фамилия, должность)

От пункта промывки - Жуков ____________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Перевозчик __ ОАО "РЖД" _______________________________________________

Станция отправления ___________________________________________________

Станция назначения ____________________________________________________

Отправка N ____________________________________________________________

Дата приема груза к перевозке "02" июня 2008 г. _______________________

Вагон, контейнер N _______ наименование груза

_______________________________________________________________________

Описание обстоятельств, вызвавших составление акта:

Ветсанобработка вагона по ____ категории по договору N 156

от 12.01.2008 г.

Место обработки - пункт промывки вагонов (ДПС (ППВ) ____), МСК.

Время и дата прибытия вагона станцию - 13.00 03.06.2008 г.

Подан под промывку по памятке N 27 14.10 03.06.2008 г.

Перед обработкой сняты ЗПУ (закрутки) (указывается количество, тип и

номер ЗПУ или тип закрутки)

Обработан в 14.00 03.06.2008, удостоверение N от __________

После обработки наложено (указывается количество, тип и номер ЗПУ или

тип закрутки)

Убран после промывки по памятке N 27 15.45 03.06.2008 г.

Подписи: Приемосдатчик ________________ Сорокин

От пункта промывки ___________ Жуков