Приказ Минтруда России от 09.03.2017 N 250н "Об утверждении формы акта об обследовании условий жизни близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного...

Приложение. Акт об обследовании условий жизни близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина (Форма)

Приложение

к приказу Министерства труда

и социальной защиты

Российской Федерации

от 9 марта 2017 г. N 250н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Бланк органа опеки

и попечительства

Акт

об обследовании условий жизни близкого родственника,

выразившего желание стать опекуном или попечителем

совершеннолетнего недееспособного или не полностью

дееспособного гражданина

Дата обследования "__" ___________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего

обследование

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни ________________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии), дата рождения

___________________________________________________________________________

близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем

совершеннолетнего недееспособного

___________________________________________________________________________

или не полностью дееспособного гражданина)

Документ, удостоверяющий личность близкого родственника, выразившего

желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного

или не полностью дееспособного гражданина _________________________________

(наименование, серия, номер,

кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни

близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем

совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы

в установленном порядке и/или проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Год рождения

Место работы, должность или место учебы

Родственное отношение

С какого времени проживает на данной жилой площади

Информация об отсутствии/наличии установленных Гражданским кодексом

Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1994,

N 32, ст. 3301; 2008, N 17, ст. 1756) обстоятельств, препятствующих

назначению опекуном близкого родственника, выразившего желание стать

опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью

дееспособного гражданина __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Условия жизни близкого родственника, выразившего желание стать опекуном

или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью

дееспособного гражданина __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием

конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________

______________________________________________________ _________ __________

(должность руководителя органа опеки и попечительства) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Приказ