ФОРМА СПРАВКИ,

СОДЕРЖАЩЕЙ СВЕДЕНИЯ О ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ

ГРАЖДАНСКОМ СЛУЖАЩЕМ (ГРАЖДАНИНЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ),

ВКЛЮЧАЕМОМ В КАДРОВЫЙ РЕЗЕРВ ФЕДЕРАЛЬНОГО

ГОСУДАРСТВЕННОГО ОРГАНА

2. Если изменялись фамилия, имя или отчество, то указать их, а также когда, где и по какой причине они были изменены

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)

________________________________________

________________________________________

________________________________________

4. Гражданство (если изменялось, то указать, когда и по какой причине, если имеется гражданство другого государства - указать)

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

5. Домашний адрес (адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания), номер телефона, адрес электронной почты

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

6. Образование (указать уровень профессионального образования, в каких образовательных организациях оно получено, номера дипломов, даты их выдачи, направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому)

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание (когда и кем присвоены, номера дипломов, аттестатов)

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

8. Знания и умения с учетом области и вида профессиональной служебной деятельности в соответствующем государственном органе

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

9. Выполняемая работа (замещаемая должность, наименование организации, включая обучение в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и др.) с начала трудовой деятельности

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

10. Сведения о профессиональных достижениях

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

11. Стаж государственной гражданской службы Российской Федерации на дату включения в кадровый резерв

____ лет _____ месяцев <*>

12. Стаж работы по специальности (направлению подготовки) на дату включения в кадровый резерв

наименования специальностей (направлений подготовки), стаж работы по каждой из них <*>:

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

13. Группа должностей федеральной государственной гражданской службы, на которые может быть осуществлено назначение из кадрового резерва

[ ] 13.1 высшая

[ ] 13.2 главная

[ ] 13.3 ведущая

[ ] 13.4 старшая

[ ] 13.5 младшая

14. Основание и правовой акт о включении в кадровый резерв

[ ] 14.1 по результатам конкурса на включение в кадровый резерв

[ ] 14.2 по результатам конкурса на замещение вакантной должности

[ ] 14.3 по результатам аттестации

[ ] 14.4 в связи с сокращением должностей

[ ] 14.5 в связи с упразднением государственного органа

[ ] 14.6 в связи с увольнением по одному из оснований, предусмотренных частью 1 статьи 39 Федерального закона "О государственной гражданской службе Российской Федерации"

14.7 наименование и реквизиты правового акта о включении в кадровый резерв:

________________________________________

15. Информация о мероприятиях по профессиональному развитию в период нахождения в кадровом резерве

15.1 дополнительное профессиональное образование:

[ ] профессиональная переподготовка

[ ] повышение квалификации

наименования образовательных программ, год получения дополнительного профессионального образования, объем учебных часов, дипломы, удостоверения, справки:

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

15.2 иные мероприятия по профессиональному развитию, год их проведения, документы (при наличии):

________________________________________

________________________________________

________________________________________

16. Основание и правовой акт об исключении из кадрового резерва

[ ] 16.1 личное заявление

[ ] 16.2 назначение на должность из кадрового резерва

[ ] 16.3 увольнение с государственной гражданской службы Российской Федерации

[ ] 16.4 непрерывное пребывание в кадровом резерве более 3 лет

[ ] 16.5 совершение дисциплинарного проступка

[ ] 16.6 понижение в должности

[ ] 16.7 иное:

________________________________________

________________________________________

16.8 наименование и реквизиты правового акта об исключении из кадрового резерва:

________________________________________