Приложение N 1. Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения (Форма 4 - ФСС)

Представляется на бумажном носителе

не позднее 20-го числа календарного

месяца, следующего за отчетным периодом,

в территориальный орган Фонда социального

страхования Российской Федерации <*>

Форма 4 - ФСС

РАСЧЕТ

по начисленным и уплаченным страховым взносам

на обязательное социальное страхование от несчастных случаев

на производстве и профессиональных заболеваний, а также

по расходам на выплату страхового обеспечения

────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, │ Заполняется работником

указанных в настоящем расчете, │ территориального органа Фонда

подтверждаю │ Сведения о представлении расчета

┌─┐ 1 - страхователь ┌─┬─┐

│ │ 2 - представитель Данный расчет │ │ │

│ │ страхователя представлен (код) └─┴─┘

└─┘ 3 - правопреемник

┌──────────────────────────────────────┐│

│ ││ с приложением ┌─┬─┬─┐

└──────────────────────────────────────┘│ подтверждающих │ │ │ │ листах

(Ф.И.О. (последнее при наличии) │ документов └─┴─┴─┘

руководителя организации, │ или их копий на

индивидуального предпринимателя, │

физического лица, представителя │

страхователя) │

│

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

Подпись ____ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││ Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

М.П. └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│ представления │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

│ расчета <**> └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Документ, подтверждающий полномочия │

представителя │

┌──────────────────────────────────────┐│ ___________________ ______________

│ ││ (Ф.И.О. (последнее (Подпись)

└──────────────────────────────────────┘│ при наличии))