Приложение N 2. Контрольный талон проверки лицензируемой деятельности организации

КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН

проверки лицензируемой деятельности организации

лицензия N____ выдана "____"________19 г.

1. Дата проверки:_____________________________________________

Лицо, производившее проверку (Ф.И.О., должность)______________

_____________________________________________подпись__________

Выявленные нарушения__________________________________________

______________________________________________________________

Применяемые санкции:__________________________________________

(Предупреждение, уведомление о приостановлении

действия лицензии или лишении лицензии,

передача материалов в судебные органы)

2. Дата проверки:_____________________________________________

Лицо, производившее проверку (Ф.И.О., должность)______________

_____________________________________________подпись__________

Выявленные нарушения__________________________________________

______________________________________________________________

Применяемые санкции:__________________________________________

(Предупреждение, уведомление о приостановлении

действия лицензии или лишении лицензии,

передача материалов в судебные органы)

3. Дата проверки:_____________________________________________

Лицо, производившее проверку (Ф.И.О., должность)______________

_____________________________________________подпись__________

Выявленные нарушения__________________________________________

______________________________________________________________

Применяемые санкции:__________________________________________

(Предупреждение, уведомление о приостановлении

действия лицензии или лишении лицензии,

передача материалов в судебные органы)