Приложение 5. Справка об обстоятельствах страхового случая, сведениях о застрахованном лице и размере оклада месячного денежного содержания застрахованного лица

Угловой штамп В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ

органа внутренних дел, ____________________________

воинской части

СПРАВКА

ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ, СВЕДЕНИЯХ

О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ И РАЗМЕРЕ ОКЛАДА МЕСЯЧНОГО

ДЕНЕЖНОГО СОДЕРЖАНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

__________________________________________________________________

(специальное (воинское) звание, фамилия, имя, отчество)

проходящий (проходивший) службу (военные сборы) __________________

(указывается

__________________________________________________________________

подразделение органа внутренних дел или номер

_______________________________________________, относящейся к МВД

войсковой части)

России,

┌──┬──┬──┬──┐

│1 │2 │3 │4 │

└──┴──┴──┴──┘

(зачеркнуть нужный квадрат: 1 - органы внутренних дел (кроме

ГУГПС, ГУВО); 2 - внутренние войска; 3 - подразделения

противопожарной службы (ГУ ГПС); 4 - подразделения

вневедомственной охраны (ГУВО).

"__" ____________ 199_ г. установлена: инвалидность; получено

тяжелое или легкое увечье (ранение, травма, контузия); досрочно

уволен с военной службы, освобожден от военных сборов в связи с

признанием ВВК ограниченно годным к военной службе (нужное -

подчеркнуть)

__________________________________________________________________

(указываются подробные обстоятельства и причины страхового

__________________________________________________________________

события по материалам служебной проверки либо органов

__________________________________________________________________

следствия (дознания), решения суда)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

1. Оклады месячного денежного содержания _____________________

(фамилия, инициалы)

на день оформления справки составляют:

а) оклад по штатной должности ________________________________

(цифрами и прописью)

б) оклад по воинскому (специальному) званию __________________

(цифрами и прописью)

Выплата денежного содержания в период службы осуществлялась за

счет:

┌──┬──┬──┬──┐

│1 │2 │3 │4 │

└──┴──┴──┴──┘

(зачеркнуть нужный квадрат: 1 - федеральный бюджет; 2 - бюджет

субъектов Российской Федерации; 3 - по заключенным договорам; 4 -

средства хозрасчетных подразделений).

2. Уволен или нет со службы __________________________________

(указать номер и дату приказа,

кем издан)

Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в

соответствии с Федеральным законом от 28.03.98 N 52-ФЗ "Об

обязательном государственном страховании жизни и здоровья

военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового

и начальствующего состава органов внутренних дел Российской

Федерации, сотрудников учреждений и органов

уголовно-исполнительной системы и сотрудников федеральных органов

налоговой полиции".

Начальник органа внутренних дел,

командир воинской части (_________) (___________________)

(подпись) (инициалы, фамилия)

Начальник финансового органа (_________) (___________________)

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

(печать)