Приложение 3. Заявление об отказе от получения страховых сумм, право на которые заявитель имеет в соответствии с иными Федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации

В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ

___________________________________

от ____________________________________

(фамилия, имя, отчество

застрахованного лица/

выгодоприобретателя)

проживающего(ей) ______________________

(указывается полный

_______________________________________

домашний адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ СТРАХОВЫХ СУММ, ПРАВО НА КОТОРЫЕ

ЗАЯВИТЕЛЬ ИМЕЕТ В СООТВЕТСТВИИ С ИНЫМИ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ

ЗАКОНАМИ И НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В соответствии с пунктом 3 статьи 1 Федерального закона от 28

марта 1998 г. N 52-ФЗ я, _________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

отказываюсь от получения страховой суммы в связи _________________

(указывается вид

__________________________________________________________________

страхового события, а в случае гибели, смерти застрахованного -

__________________________________________________________________

его воинское(специальное) звание, фамилия, имя, отчество и

__________________________________________________________________

родственное отношение к нему выгодоприобретателя)

причитающейся мне согласно _______________________________________

(указываются иные федеральные законы и

__________________________________________________________________

нормативные правовые акты Российской Федерации,

__________________________________________________________________

в соответствии с которыми заявитель имеет право на получение

__________________________________________________________________

страховой суммы по обязательному государственному страхованию,

__________________________________________________________________

и наименование страховой организации)

Ранее страховую сумму по указанному Закону (нормативному

правовому акту) не получал.

Дата __________ Подпись заявителя ________

Подпись _____________________________________________ заверяю.

(инициалы, фамилия заявителя)

__________________________________________________________________

(инициалы, фамилия начальника органа внутренних дел, командира

воинской части)

Дата ____________ Подпись __________________

М.П.

(печать)