Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ МВД РФ от 16.12.1998 N 825 "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья в системе МВД России" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 08.02.1999 N 1702)

Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Инструкции о порядке

проведения обязательного

государственного страхования

жизни и здоровья сотрудников

органов внутренних дел,

военнослужащих, граждан,

призванных на военные сборы,

в системе МВД России

См. данную форму в MS-Word.

В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ

От _______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающ___ по адресу: __________________

__________________________________________

телефоны: служебный ______________________

домашний _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи

с гибелью (смертью) ______________________________________________

(указывается родственное отношение

__________________________________________________________________

к погибшему (умершему),

__________________________________________________________________

его фамилия, имя, отчество)

Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ____________

__________________________________________________________________

(получал, не получал)

Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский

счет N ___________________________________________________________

(указываются номер лицевого счета, номер Сбербанка,

__________________________________________________________________

филиала или другого банка, наименование населенного пункта)

Одновременно сообщаю, что у __________________________ имеются

(фамилия и инициалы)

другие члены семьи, проживающие __________________________________

(указывается супруг(а),

__________________________________________________________________

дети, родители погибшего (умершего) либо другие

__________________________________________________________________

выгодоприобретатели и их адреса)

__________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________

(указываются документы, определенные

__________________________________________________________________

подпунктом 17.1 или 17.2 Инструкции)

Дата ____________ Подпись заявителя ___________

Подпись заявителя ___________________________________ заверяю.

__________________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия начальника органа внутренних дел,

командира воинской части)

М.П. Дата ________________________

(печать)

VII. Обязанности должностных лиц по обязательному государственному страхованию Приложение 2. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая, сведениях о застрахованном лице и размере оклада месячного денежного содержания застрахованного лица