Приложение 6. Справка

Приложение 6

к Инструкции о порядке

проведения обязательного

государственного страхования

жизни и здоровья сотрудников

органов внутренних дел,

военнослужащих, граждан,

призванных на военные сборы,

в системе МВД России

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп ВВК

СПРАВКА N

Контрольный талон

к справке N _____ Выдана ________________________________________

(специальное (воинское) звание, фамилия,

Справка выдана _______________________________________________

_________________ имя, отчество)

(фамилия, имя, 19__ года рождения в том, что он находился на

_________________ стационарном (амбулаторном) лечении в _________

отчество) _______________________________________________

19__ г.р. (наименование лечебного учреждения)

Находился на с "__" _______ 19__ г. по "__" ________ 19__ г.

лечении по поводу _____________________________________

с _______ 19__ г. _______________________________________________

по ______ 19__ г. _______________________________________________

Диагноз _______________________________________________

(полный): _______ _______________________________________________

_________________ _______________________________________________

_________________ (указать полный диагноз)

_________________ что в соответствии с разделом ____ Перечня,

_________________ утвержденного Постановлением Правительства

_________________ Российской Федерации от 28 июля 1998 г. N 855,

Домашний адрес: относится к ___________________________________

_________________ _______________________________________________

_________________ (указывается: тяжелому или легкому)

_________________ увечью (ранению, травме, контузии).

Мед. карта N ____

_________________ _______________________________________________

Председатель (указать, когда, где, при каких обстоятельствах

ВВК _____________ _______________________________________________

(фамилия) получено увечье (ранение, травма,

_________________ _______________________________________________

(подпись) контузия))

_______________________________________________

"__" ____ 19__ г. _______________________________________________

Председатель ВВК ______________________________

Контрольный талон (фамилия)

служит для учета __________________

выданных справок (подпись)

для получения "__" ___________ 19__ г.

страховых сумм

М.П.

(печать)

Приложение 5. Справка об обстоятельствах страхового случая, сведениях о застрахованном лице и размере оклада месячного денежного содержания застрахованного лица Приложение 7. Журнал регистрации, выдачи и направления документов по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья сотрудников органов внутренних дел, военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы во внутренние войска МВД России, необходимых для принятия решения о выплате страховых сумм