Оборотная сторона

17.	Документ, удостоверяющий личность
18.	Реквизиты выданного свидетельства
19.	Иные сведения
20.	Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей)
		V _____________ (подпись)	V ______________ (подпись)

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя

(заявителей).

Печать органа

записи актов Руководитель органа записи

гражданского актов гражданского состояния

состояния (уполномоченный работник) _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:

Место для нанесения штрихового кода