Свидетельство о заключении брака

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО

О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

___________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(гражданство)

"__" _______________ ____ г. ____________________________________________

(дата рождения) (национальность)

___________________________________________________________________________

(место рождения)

и _________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(гражданство)

"__" _______________ ____ г. ____________________________________________

(дата рождения) (национальность)

___________________________________________________________________________

(место рождения)

заключили брак ___________________________________________________________,

(число, месяц, год)

о чем _________________ года ________________ месяца ________________ числа

составлена запись акта о заключении брака N _______________________________

После заключения брака присвоены фамилии:

мужу ______________________________________________________________________

жене ______________________________________________________________________

Место государственной регистрации _________________________________________

(наименование органа записи актов

гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место выдачи свидетельства ________________________________________________

(наименование органа записи актов

гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" ______________ ____ г.

МП

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния

(уполномоченный работник) _____________________

Серия, номер

Место для нанесения штрихового кода