Свидетельство о перемене имени

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО

О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ

___________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(гражданство)

"__" _______________ ____ г. ____________________________________________

(дата рождения) (национальность)

___________________________________________________________________________

(место рождения)

___________________________________________________________________________

переменил(а) фамилию, имя, отчество на ____________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

о чем ________________ года ________________ месяца _________________ числа

составлена запись акта о перемене имени N _________________________________

Место государственной регистрации _________________________________________

(наименование органа записи актов

гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место выдачи свидетельства ________________________________________________

(наименование органа записи актов

гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" ______________ ____ г.

МП

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния

(уполномоченный работник) _____________________

Серия, номер

Место для нанесения штрихового кода