Приложение N 11. Заявление на выдачу дополнительных лицензионных карточек

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Руководителю │

│___________________________________ │

│(Наименование лицензионного органа) │

│ │

│ ЗАЯВЛЕНИЕ │

│ НА ВЫДАЧУ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ЛИЦЕНЗИОННЫХ КАРТОЧЕК │

│ │

│ЗАЯВИТЕЛЬ: _____________________________________________________│

│ (Для юридического лица - организационно - │

│________________________________________________________________│

│ правовая форма и наименование; для физического лица - │

│________________________________________________________________│

│ фамилия, имя, отчество, паспортные данные │

│________________________________________________________________│

│ (серия, номер, кем и когда выдан)) │

│находящийся по адресу _________________________________________│

│ (Для юридического лица - юридический │

│________________________________________________________________│

│ адрес; для физического лица - адрес проживания) │

│ │

│Прошу выдать ____ лицензионных карточек к лицензии │

│регистрационный N __-__-______ от "__" ________ ____ г. │

│ │

│Прилагаемые документы (копии документов): │

│Е. Данные об имеющихся АТС ┌─┬─┐, в том числе находящихся в│

│ └─┴─┘ │

│эксплуатации по договору аренды ┌─┬─┐; З. Декларация о наличии│

│ └─┴─┘ │

│собственной стоянки ┌─┐ или возможности хранения АТС в иных│

│ └─┘ │

│разрешенных местах ┌─┐. │

│ └─┘ │

│ Примечание. После наименования документа (копии документа) в│

│квадратах указывается количество его листов. При отсутствии│

│необходимости представлять перечисленные документы (копии│

│документов) квадраты перечеркиваются по диагоналям - ┌──┬──┐. │

│ │Х │Х │ │

│ └──┴──┘ │

│ │

│Заявитель _________________ "__" _________________ ___ г.│

│ (Подпись) (Дата представления заявления│

│ в лицензионный орган) │

│ │

│ │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘