Приложение 4. Заявление о выдаче дубликата лицензии (Рекомендуемый образец)

Приложение 4

к Инструкции Банка России

от 8 июня 2016 года N 173-И

"О порядке и об условиях лицензирования

репозитарной деятельности и о порядке

уведомления репозитарием Банка

России о назначении руководителя

структурного подразделения, созданного

для осуществления репозитарной

деятельности, или освобождении

его от занимаемой должности"

Список изменяющих документов

(в ред. Указания Банка России от 13.06.2017 N 4408-У)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Департамент допуска и прекращения

деятельности финансовых организаций

Банка России

ул. Неглинная, д. 12, г. Москва, 107016

Заявление

о выдаче дубликата лицензии <1>

___________________________________________________________________________

(полное наименование репозитария на русском языке)

___________________________________________________________________________

(дата государственной регистрации и (или) дата присвоения основного

регистрационного номера)

___________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер)

___________________________________________________________________________

(адрес, указанный в Едином государственном реестре юридических лиц)

просит выдать дубликат лицензии ___________________________________________

(указываются сведения об утраченной

лицензии)

по причине _______________________________________________________________.

(указывается причина утраты или порчи лицензии)

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество листов	Количество экземпляров

________________________________ _____________ ________________________

(наименование должности) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии)

--------------------------------

<1> Рекомендуемый образец.