Приложение N 5. Образец заявления на выдачу разрешения на осуществление застройки площадей залегания полезных ископаемых, а также размещение в местах их залегания подземных сооружений

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

НА ВЫДАЧУ РАЗРЕШЕНИЯ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЗАСТРОЙКИ ПЛОЩАДЕЙ

ЗАЛЕГАНИЯ ПОЛЕЗНЫХ ИСКОПАЕМЫХ, А ТАКЖЕ РАЗМЕЩЕНИЕ

В МЕСТАХ ИХ ЗАЛЕГАНИЯ ПОДЗЕМНЫХ СООРУЖЕНИЙ

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму, ИНН)

___________________________________________________________________________

юридический и почтовый адрес, телефон _____________________________________

___________________________________________________________________________

в лице ____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

___________________________________________________________________________

руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

просит выдать разрешение на осуществление застройки следующей площади

залегания полезных ископаемых, а также размещение в местах их залегания

подземных сооружений:

___________________________________________________________________________

(местонахождение участка залегания полезных ископаемых)

с целью ___________________________ в месте: _____________________________.

(цель застройки) (место застройки)

Перечень прилагаемых документов: __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

____________________________________________ _____________________ ________

(подпись заявителя или уполномоченного лица) (расшифровка подписи) (дата)