Приложение N 4. Запрос о представлении выписок по операциям на счетах (Форма)

Бланк территориального ____________________________________

органа Фонда социального страхования (полное наименование банка (иной

кредитной организации)

Российской Федерации ____________________________________

(ИНН, КПП, БИК)

____________________________________

(адрес места нахождения)

Запрос о представлении выписок по операциям на счетах

от ____________ N ______

В соответствии с пунктами 4 и 5 статьи 22.2 Федерального закона от 24

июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных

случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (далее -

Федеральный закон от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ),

в связи с _________________________________________________________________

(мотивировочная часть запроса)

Вам необходимо представить в отношении

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации, Ф.И.О. <1>

индивидуального предпринимателя)

Регистрационный ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код ┌─┬─┬─┬─┬─┐

номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ подчиненности │ │ │ │ │ │

в территориальном └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘

органе Фонда

социального

страхования

Российской Федерации

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

выписки по операциям на счетах

┌─┐

1. В отношении следующих счетов <2> │ │

└─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(указываются номера всех счетов, по которым запрашиваются выписки)

за период с _______ по _______

2. В отношении всех счетов, открытых указанным лицом в банке (иной ┌─┐

кредитной организации) <2> │ │

└─┘

за период с _______ по _______

Данные выписки необходимо представить в течение трех дней со дня

получения настоящего запроса в

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации)

по адресу: _______________________________________________________________.

(адрес территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

Контактный телефон должностного лица территориального органа Фонда:

________________________________

Руководитель (заместитель

руководителя) территориального

органа Фонда социального страхования

Российской Федерации _____________ _______________

(Ф.И.О. <1>) (подпись)

М.П.

Запрос о представлении выписок по операциям на счетах получил:

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. <1>, должность уполномоченного представителя банка (иной кредитной

организации), полное наименование банка (иной кредитной организации)

_____________ _____________

(подпись) (дата)