КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ПОДВИГА

Оборотная сторона

бланка представления

За ________________________________________________________________________

(формулировка Указа Президента Российской Федерации, Президиума

Верховного Совета СССР)

___________________________________________________________________________

Указом _____________________________________ от ____________ N ____________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) присвоено звание Героя

Российской Федерации, Героя Советского Союза, награжден орденом

(наименование ордена))

___________________________________________________________________________

Место захоронения _________________________________________________________

(республика, край, область, город, район)

____________________________________________________________

Командир (руководитель, начальник)

_____________________________________________

(должность, звание, подпись, фамилия и инициалы командира

(руководителя, начальника), имеющего право представления

к зачислению (перезачислению) навечно)

"__" __________ 20__ г.