Сведения об изменениях состояния лицензии

Состояние лицензии (действует, приостановлена, возобновлена, аннулирована, прекратила свое действие)

Основание (указывается в случае приостановления, возобновления, аннулирования и прекращения действия лицензии)

Наименование судебного органа (для судебных решений)

Номер и дата решения, номер и дата исх. документа

Дата вступления решения в действие

Примечание:

_________________________________________

(наименование должности уполномоченного

_________________________________________ ___________ _____________________

лица лицензирующего органа) (подпись) (инициалы и фамилия)

М.П.

(при наличии)