Сведения о лицензиате

Организационно-правовая форма, полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, либо фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

ОГРН - для юридического лица ОГРНИП - для индивидуального предпринимателя, ИНН юридического лица либо индивидуального предпринимателя

Адрес места нахождения юридического лица (не указывается в случае, если лицензиатом является индивидуальный предприниматель)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

1

2

3

4