Приложение N 1. Медицинское заключение (образец)

Приложение N 1

к ФАП МО ГА-2002

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минтранса России от 28.11.2014 N 325)

(см. текст в предыдущей редакции)

Российская Федерация

Федеральное агентство воздушного транспорта

Серия АА N 0000000

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Образец

группа крови __________

резус фактор __________

Фамилия _______________

Имя ___________ Отчество ____________

Год рождения __________

__________________________________________________________________

наименование ВЛЭК ГА (штамп ВЛЭК ГА)

от "__" ___________ 200_ г.

Согласно ФАП МО ГА-2002 "Медицинское освидетельствование

летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и

кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации"

ПРИЗНАН ГОДНЫМ к _________________________________________________

Медицинское заключение действительно до "__" ________ 20__ г.

Председатель ВЛЭК ГА _____________________________________________

Подпись

М.П.

----------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Медицинское заключение Серия АА N 0000000

------------------------------------------------------------------

Выдано:

(Ф.И.О.) (должность)

__________________________________________________________________

Дата выдачи: "__" ________ 20__ г. Роспись в получении: __________

Оборотная сторона

Периодические медицинские осмотры

Дата медицинского осмотра	Заключение о продлении срока действия медицинского заключения (на латинском языке)	Подпись врача авиационного предприятия Печать

Особые отметки:

Примечание. Размер бланка 11 х 8 см.