Приложение N 7. Акт медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения

АКТ

МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ

АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ

"__" ___________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

___________________________ Возраст (год рождения) _______________

Где и кем работает _______________________________________________

Кем и когда (точное время) направлен на медицинское

освидетельствование ______________________________________________

__________________________________________________________________

Дата и точное время медицинского освидетельствования _____________

Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ___________________________

2. Причина освидетельствования: пребывание на рабочем месте в

состоянии опьянения (алкогольного, наркотического) _______________

__________________________________________________________________

3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие

повреждений (ранения, ушибы и т.д.) ______________________________

__________________________________________________________________

4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен,

эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив,

заторможен, жалуется на свое состояние (на что именно) ___________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и

собственной личности _____________________________________________

__________________________________________________________________

6. Речевая способность: связность изложения, нарушение

артикуляции, смазанность речи и др. ______________________________

__________________________________________________________________

7. Вегетативно-сосудистая реакция (состояние кожных покровов,

слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) _________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дыхание: учащенное, замедленное __________________________________

Пульс _________ артериальное давление ____________________________

Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет _______________________

Нистагм __________________________________________________________

8. Двигательная сфера ____________________________________________

Мимика: вялая, оживленная ________________________________________

Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с

быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах), стояние в пробе

Ромберга _________________________________________________________

Точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба) ____

__________________________________________________________________

Дрожание век, языка, пальцев рук _________________________________

9. Имеются ли признаки нервно-психического заболевания,

органического поражения центральной нервной системы, физического

истощения. Перенесенные травмы (со слов испытуемого) _____________

__________________________________________________________________

10. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных

(наркотических) средств: субъективные, объективные (по документам

и другим источникам) _____________________________________________

__________________________________________________________________

11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта __________________

__________________________________________________________________

12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и

биологических средах организма:

а) воздух исследовался на приборе _____________ методом Рапопорта,

индикаторной трубкой _____________________________________________

Время и результаты исследования __________________________________

повторного исследования __________________________________________

б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь) исследовались _____

__________________________________________________________________

методами ________________ время отбора пробы _____________________

Время и результаты исследования __________________________________

13. Другие данные медицинского осмотра или предъявленных

документов _______________________________________________________

__________________________________________________________________

14. ЗАКЛЮЧЕНИЕ - состояние обследуемого квалифицируется

(необходимое подчеркнуть):

трезв, признаков употребления алкоголя нет;

установлен факт употребления алкоголя, признаков опьянения

нет;

алкогольное опьянение;

состояние одурманивания, вызванное наркотическими или другими

веществами (при этом указывается установленная

экспресс-тестированием группа веществ) ___________________________

__________________________________________________________________

состояние одурманивания, вызванное неустановленным веществом.

Подпись медицинского работника, проводившего медицинское

освидетельствование ______________________________________________

__________________________________________________________________

15. Подпись испытуемого об ознакомлении с результатами

медицинского освидетельствования _________________________________

__________________________________________________________________