Приложение N 11. Направление в ЦВЛЭК ГА (госпитализацию, консультацию) летного состава, диспетчеров УВД, бортпроводников, бортоператоров, курсантов (слушателей) учебных заведений гражданской авиации

Штамп с наименованием

учреждения

НАПРАВЛЕНИЕ

В ЦВЛЭК ГА (ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ, КОНСУЛЬТАЦИЮ)

ЛЕТНОГО СОСТАВА, ДИСПЕТЧЕРОВ УВД, БОРТПРОВОДНИКОВ,

БОРТОПЕРАТОРОВ, КУРСАНТОВ (СЛУШАТЕЛЕЙ) УЧЕБНЫХ

ЗАВЕДЕНИЙ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ

Фамилия __________________________________________________________

Имя _______________________ Отчество _____________________________

Год рождения ______________ Должность ____________________________

Тип воздушного судна _____________________________________________

Межрегиональное территориальное управление, авиапредприятие ______

__________________________________________________________________

Домашний адрес ___________________________________________________

Направляется лично (медицинская документация)

__________________________________________________________________

(куда)

Цель направления _________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Медицинское заключение последней ВЛЭК ГА от "__" _________ 200_ г.

Приложения: 1. Медицинская книжка __________________ экз.

2. Медицинские карты ___________________ экз.

3. Свидетельство о болезни _____________ экз.

4. Выписки, консультативные листы и др. медицинская

документация ___________ на _________ листах

ЭКГ пленки _____________________________ шт.

____________________________________________

Подпись врача ____________________________________________________

(должность, фамилия)

"__" ___________ 200_ г.

Данные консультации (решение о госпитализации)

Подпись врача ____________________________________________________

(должность, фамилия)

"__" _____________ 200_ г.