Приложение N 5. Сведения о предполетных медицинских осмотрах летного состава, бортпроводников, бортоператоров, диспетчеров УВД, инженерно-технического персонала

Приложение N 5

к Требованиям к состоянию здоровья членов

экипажей гражданских воздушных судов

Российской Федерации и диспетчеров УВД

на предполетном контроле и перед

заступлением на дежурство

См. данную форму в MS-Excel.

Организация _________________________

Структурное подразделение ___________

Дата составления

"__" ____________ ____ г.

СВЕДЕНИЯ

О ПРЕДПОЛЕТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ

ЛЕТНОГО СОСТАВА, БОРТПРОВОДНИКОВ, БОРТОПЕРАТОРОВ,

ДИСПЕТЧЕРОВ УВД, ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА

ЗА 20__ ГОД

Наименование показателя

Командно-летный состав

Самолеты

Вертолеты

Штурманы

Бортинженеры, бортмеханики, бортрадисты

Всего летного состава

Бортпроводники

Бортоператоры

Диспетчеры УВД

Инженерно-технический персонал, менеджеры

КВС

2-е пилоты

КВС

2-е пилоты

Осмотрено, чел.

Отстранено, чел.

всего,

из них в связи с:

- острым заболеванием

- обострением хронического заболевания

- недостаточным предполетным отдыхом

- непрохождением квартального медицинского осмотра

- употреблением алкоголя

- прочим причинам

Руководитель подразделения ____________ _________________________

подпись расшифровка подписи