Приложение N 10. Справка ВЛЭК ГА о медицинском освидетельствовании

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Штамп ВЛЭК ГА │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ СПРАВКА ВЛЭК ГА │

│ о медицинском освидетельствовании N ___ │

│ │

│Выдана _________________________________________________________│

│ (Ф.И.О., год рождения) │

│ │

│в том, что ему (ей) отказано в выдаче медицинского заключения│

│из-за несоответствия Требованиям ФАП МО ГА-2002: статья ________│

│______________ графа ___________________________________________│

│ │

│Рекомендации: __________________________________________________│

│ │

│Повторное освидетельствование не рекомендовано, │

│рекомендовано через _____ месяцев (ненужное вычеркнуть) │

│ │

│Отказ в выдаче медицинского заключения может быть опротестован в│

│установленном порядке. │

│ │

│Дата выдачи справки "__" _________ 200_ г. │

│ │

│Председатель ВЛЭК ГА (подпись)│

│ │

│М.П. │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Штамп ВЛЭК ГА В отдел кадров ______________________________│

│ (наименование авиапредприятия)│

│ │

│ ИЗВЕЩЕНИЕ N ___ │

│ об отказе в выдаче медицинского заключения │

│ │

│Гр-ну │

│________________________________________________________________│

│ (Ф.И.О. освидетельствуемого) │

│ │

│отказано в выдаче медицинского заключения о годности к летной│

│работе, работе бортоператором, бортпроводником, диспетчером УВД,│

│пилотом АОН из-за несоответствия Требованиям ФАП МО ГА-2002 (ст.│

│________________). │

│ │

│"__" ___________ 200_ г. │

│ │

│Председатель ВЛЭК ГА (подпись)│

│ │

│М.П. │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘