Приложение N 6. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности (Форма)

Бланк соискателя Федеральная служба

лицензии (при наличии) по экологическому,

технологическому

и атомному надзору

ФОРМА

Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (в случае, если имеется) _________________________

Фирменное наименование ____________________________________________________

Организационно-правовая форма _____________________________________________

Адрес места нахождения ____________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

ОГРН ______________________________________________________________________

(согласно документу, свидетельствующему о внесении сведений

о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

Индивидуальный предприниматель

Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) ___________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

ОГРН ______________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о регистрации

индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего

факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием

адреса места нахождения органа, осуществившего

государственную регистрацию)

Прошу прекратить действие лицензии от _____________________________________

N ________________________________________________________________________,

(указываются реквизиты лицензии, подлежащей прекращению)

выданной __________________________________________________________________

(указывается орган, выдавший лицензию)

на осуществление деятельности, связанной с обращением взрывчатых материалов

промышленного назначения

Основания прекращения действия лицензии

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Контактные данные:

Почтовый адрес ____________________________________________________________

Телефон ______________________________________, факс ______________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Способ получения информации:

в лицензирующем органе

почтовым отправлением

в электронной форме

___________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя)

__________________ ________________ "__" ____________________ 20__ г.

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.