Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии (Форма)

Бланк соискателя Федеральная служба

лицензии (при наличии) по экологическому,

технологическому

и атомному надзору

Заявление о переоформлении лицензии <*>

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (в случае, если имеется) _________________________

Фирменное наименование ____________________________________________________

Организационно-правовая форма _____________________________________________

Адрес места нахождения ____________________________________________________

ИНН

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

ОГРН

___________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц,

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

государственную регистрацию)

Индивидуальный предприниматель

Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) ___________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

ОГРН ______________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о регистрации

индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего

факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием

адреса места нахождения органа, осуществившего

государственную регистрацию)

Прошу переоформить лицензию от _______________ N _________________________,

(указываются реквизиты лицензии,

подлежащей переоформлению)

выданную __________________________________________________________________

(указывается орган, выдавший лицензию)

на осуществление деятельности, связанной с обращением взрывчатых материалов

промышленного назначения

Основания переоформления __________________________________________________

(указывается информация, подлежащая изменению

в соответствии со статьей 18 Федерального закона

от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании

отдельных видов деятельности)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности

(нужный (нужные) вид (виды) работ отметить знаком "V"):

- производство взрывчатых материалов промышленного назначения

- применение взрывчатых материалов промышленного назначения

- хранение взрывчатых материалов промышленного назначения

- распространение взрывчатых материалов промышленного назначения

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

___________________________________________________________________________

(указываются почтовые адреса мест осуществления деятельности либо

нахождения объектов согласно пункту 8 статьи 3 Федерального закона

от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за

предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты

указанной государственной пошлины

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям,

составляющим лицензионный вид деятельности

___________________________________________________________________________

(указываются сведения, установленные Положением о лицензировании

деятельности, связанной с обращением взрывчатых материалов

промышленного назначения)

___________________________________________________________________________

Контактные данные:

Почтовый адрес ____________________________________________________________

Телефон __________________________________________, факс __________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Способ получения лицензии:

в лицензирующем органе

почтовым отправлением

в электронной форме

Соблюдение лицензионных требований гарантирую.

___________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя)

________________ ___________________ "__" _______________ 20__ г.

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.