Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Ростехнадзора от 25.07.2016 N 306 (ред. от 30.06.2017) "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию...

Приложение N 5. Заявление о предоставлении дубликата или копии лицензии (Форма)

Приложение N 5

к Административному регламенту

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

по предоставлению государственной

услуги по лицензированию деятельности,

связанной с обращением взрывчатых

материалов промышленного назначения,

утвержденному приказом

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

от 25.07.2016 N 306

См. данную форму в MS-Word.

Бланк соискателя Федеральная служба

лицензии (при наличии) по экологическому,

технологическому

и атомному надзору

ФОРМА

Заявление о предоставлении дубликата или копии лицензии <*>

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (в случае, если имеется) _________________________

Фирменное наименование ____________________________________________________

Организационно-правовая форма _____________________________________________

Адрес места нахождения ____________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

ОГРН ______________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц,

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

государственную регистрацию)

Индивидуальный предприниматель

Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) ___________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

ОГРН ______________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о регистрации

индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего

факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием

адреса места нахождения органа, осуществившего

государственную регистрацию)

Прошу предоставить дубликат/копию лицензии

(нужное подчеркнуть)

от _______________ N _____________________________________________________,

(указываются реквизиты выданной лицензии)

выданной __________________________________________________________________

(указывается орган, выдавший лицензию)

на осуществление деятельности, связанной с обращением взрывчатых материалов

промышленного назначения

Основания для предоставления ______________________________________________

(указываются основания согласно статье 17

___________________________________________________________________________

Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

___________________________________________________________________________

видов деятельности")

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за

предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты

указанной государственной пошлины

___________________________________________________________________________

(заполняется при обращении с заявлением о предоставлении

дубликата лицензии)

Контактные данные:

Почтовый адрес ____________________________________________________________

Телефон ___________________________________, факс _________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Способ получения дубликата/копии лицензии:

(нужное подчеркнуть)

00000007.wmz в лицензирующем органе

00000008.wmz почтовым отправлением

00000009.wmz в электронной форме

___________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя)

__________________ ________________ "__" ____________________ 20__ г.

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

--------------------------------

<*> Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии входит в состав описи прилагаемых к заявлению документов, предусмотренных статьей 17 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии (Форма) Приложение N 6. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности (Форма)