Приложение N 1. Заявление (рекомендуемая форма)

(ОФОРМЛЯЕТСЯ НА БЛАНКЕ ОРГАНИЗАЦИИ-ЗАЯВИТЕЛЯ)

N _______ дата

В Федеральную службу

по экологическому, технологическому

и атомному надзору

Заявление

Прошу выдать разрешение на применение (дубликат разрешения; переоформить

разрешение)

___________________________________________________________________________

(наименование взрывчатого материала, номер технических условий (стандарта),

___________________________________________________________________________

класс и подкласс транспортной опасности, группа совместимости, серийный

___________________________________________________________________________

номер ООН, код экстренных мер (КЭМ), код ТН ВЭД ТС, назначение, область

и условия применения)

Заявитель _________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование организации, место нахождения

___________________________________________________________________________

юридического лица и почтовый адрес, ИНН, телефон, факс, адрес электронной

почты)

Должность и Ф.И.О. руководителя организации _______________________________

Сведения о разработчике ___________________________________________________

(наименование организации, место нахождения

___________________________________________________________________________

юридического лица и почтовый адрес, ИНН, телефон, факс, адрес электронной

почты)

Сведения об изготовителе (изготовителях) __________________________________

(наименование организации, место

___________________________________________________________________________

нахождения юридического лица и почтовый адрес, ИНН, номер и дата выдачи

___________________________________________________________________________

свидетельства о его (их) государственной регистрации, наименование органа,

___________________________________________________________________________

выдавшего свидетельство, телефон, факс, адрес электронной почты)

К заявлению прилагается следующая сопроводительная документация:

___________________________________________________________________________

Подпись руководителя

организации-заявителя

(заверяется печатью)