Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Ростехнадзора от 23.06.2014 N 260 (ред. от 30.06.2017) "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги по ведению реестра...

Приложение N 2. Заявление о внесении сведений в Реестр заключений экспертизы промышленной безопасности (Форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

по предоставлению государственной

услуги по ведению реестра заключений

экспертизы промышленной безопасности,

утвержденному приказом Ростехнадзора

от 23 июня 2014 г. N 260

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Ростехнадзора от 31.05.2016 N 206)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

(ФОРМА)

┌─────────────────────┐

│ Бланк │ Наименование территориального

│организации-заявителя│ управления Ростехнадзора

└─────────────────────┘

от __________ N ________

Заявление

о внесении сведений в Реестр заключений экспертизы

промышленной безопасности

Заявитель:

Юридическое лицо:

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование __________________________________________________

Фирменное наименование ____________________________________________________

Организационно-правовая форма _____________________________________________

Адрес места нахождения ____________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

(согласно документу, выданному налоговым органом)

ОГРН (если имеется) _______________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц,

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

государственную регистрацию)

Сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных

филиалов, представительств иностранных юридических лиц (если имеются)

___________________________________________________________________________

Почтовый адрес ____________________________________________________________

Телефон ____________________________, факс ________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Индивидуальный предприниматель:

Ф.И.О., дата рождения _____________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

(согласно документу, выданному налоговым органом)

ОГРНИП ____________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о регистрации индивидуального

предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения

органа, осуществившего государственную регистрацию)

Почтовый адрес ____________________________________________________________

Телефон ____________________________, факс ________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Прошу внести в Реестр заключений экспертизы промышленной безопасности

заключение экспертизы промышленной безопасности

___________________________________________________________________________

(наименование заключения экспертизы промышленной безопасности)

___________________________________________________________________________

Краткая характеристика и назначение объекта, в отношении которого проведена

экспертиза промышленной безопасности ______________________________________

___________________________________________________________________________

Выводы заключения экспертизы промышленной безопасности ____________________

Дата подписания заключения экспертизы промышленной безопасности

руководителем экспертной организации ______________________________________

Регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности,

присвоенный экспертной организацией _______________________________________

Срок действия заключения экспертизы промышленной безопасности _____________

Сведения об экспертной организации:

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (если имеется) ___________________________________

Фирменное наименование ____________________________________________________

Организационно-правовая форма _____________________________________________

Адрес места нахождения ____________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

(согласно документу, выданному налоговым органом)

ОГРН ______________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц,

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

государственную регистрацию)

Почтовый адрес ____________________________________________________________

Телефон ____________________________, факс ________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Эксперт (эксперты), подписавший (подписавшие) заключение экспертизы

промышленной безопасности, номер и дата квалификационного удостоверения

эксперта (экспертов), область аттестации и категория эксперта

(экспертов) _______________________________________________________________

Формы получения результата предоставления государственной услуги:

┌─┐

│ │ - в регистрирующем органе

└─┘

┌─┐

│ │ - почтовым отправлением

└─┘

┌─┐

│ │ - в электронной форме

└─┘

_____________ ______________________________ "__" _________ 20__ г.

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

М.П. (при наличии)

Территориальные органы Ростехнадзора Приложение N 3. Заявление о предоставлении сведений из реестра заключений экспертизы промышленной безопасности (Форма)