Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Ростехнадзора от 26.10.2015 N 430 (ред. от 30.06.2017) "Об утверждении Административного регламента по предоставлению Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору государственной услуги по аттестации экспертов в...

Приложение N 1. Заявление об аттестации эксперта в области промышленной безопасности (форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

по предоставлению Федеральной

службой по экологическому,

технологическому и атомному

надзору государственной услуги

по аттестации экспертов в области

промышленной безопасности,

утвержденному распоряжением

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

от 26.10.2015 N 430

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об аттестации эксперта в области промышленной безопасности

1. Фамилия ______________________________ ┌───────────────┐

Имя __________________________________ │ │

Отчество _____________________________ │ Место для │

│ фотографии │

│ │

└───────────────┘

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, государство)

3. Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность

4. Адрес места жительства, номер телефона

5. Сведения о наличии высшего образования и ученой степени

6. Адрес электронной почты (при наличии)

7. Область аттестации, в которой заявитель желает аттестоваться, а также категория эксперта, которую заявитель желает получить

8. Реквизиты экспертных заключений (регистрационные номера из

государственного реестра заключений экспертизы промышленной безопасности),

в подготовке которых принимал участие заявитель: __________________________

9. Стаж работы по специальности, соответствующей области

аттестации ________________________________________________________________

(именования организаций указываются так, как они назывались

на период работы)

Месяц и год

Должность с указанием организации

Адрес организации (в том числе за границей)

поступления

ухода

10. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного

пенсионного страхования (если имеется) ____________________________________

11. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ______________

___________________________________________________________________________

12. Сведения о размещении в научных журналах и изданиях публикаций в

области промышленной безопасности, за исключением заявителей, имеющих

ученую степень (если имеются) _____________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Не возражаю против обработки, а также публикации моих персональных

данных на официальном сайте Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору в сети Интернет.

"__" __________ 20__ г. Подпись _______________

14. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в

заявлении, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь

отказ в участии в аттестации.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен

(согласна).

"__" __________ 20__ г. Подпись _______________

Фотография, данные о трудовой деятельности и образовании

оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим

личность, записям в трудовой книжке, документам об

образовании и аттестации в области промышленной безопасности.

"__" __________ 20__ г. _______________________________________________

(подпись, фамилия секретаря аттестационной

комиссии)

Способы информирования заявителей о порядке подачи и рассмотрения жалобы Приложение N 2. Заявление о переоформлении квалификационного удостоверения эксперта в области промышленной безопасности и о внесении изменений в реестр экспертов (форма)