Приложение N 2. Заявление о переоформлении квалификационного удостоверения эксперта в области промышленной безопасности и о внесении изменений в реестр экспертов (форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту

по предоставлению Федеральной

службой по экологическому,

технологическому и атомному

надзору государственной услуги

по аттестации экспертов в области

промышленной безопасности,

утвержденному приказом

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

от 26.10.2015 N 430

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении квалификационного удостоверения эксперта в области

промышленной безопасности и о внесении изменений в реестр экспертов

1. Фамилия ________________________________

Имя ____________________________________

Отчество _______________________________

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район,

область, край, республика, государство) ___________________________________

3. Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность

___________________________________________________________________________

4. Адрес места жительства, номер телефона _________________________________

5. Адрес электронной почты (при наличии) __________________________________

6. В соответствии с пунктом 21 постановления Правительства Российской

Федерации от 28 мая 2015 г. N 509 прошу переоформить квалификационное

удостоверение N ____________, выданное "__" ____________ 20__ г. в связи с:

___________________________________________________________________________

(указать причину переоформления квалификационного удостоверения)

___________________________________________________________________________

Приложение: 1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г. Подпись __________________