Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата квалификационного удостоверения эксперта в области промышленной безопасности (форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

по предоставлению Федеральной

службой по экологическому,

технологическому и атомному

надзору государственной услуги

по аттестации экспертов в области

промышленной безопасности,

утвержденному приказом

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

от 26.10.2015 N 430

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата квалификационного удостоверения

эксперта в области промышленной безопасности

1. Фамилия __________________________

Имя ______________________________

Отчество _________________________

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район,

область, край, республика, государство) ___________________________________

3. Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность

___________________________________________________________________________

4. Адрес места жительства, номер телефона _________________________________

5. Адрес электронной почты (при наличии) __________________________________

6. В соответствии с пунктом 20 Положения об аттестации экспертов в области

промышленной безопасности, утвержденного постановлением Правительства

Российской Федерации от 28 мая 2015 г. N 509, прошу выдать дубликат

квалификационного удостоверения эксперта в области промышленной

безопасности N____________, выданного "__" _____________ 20__ г. в связи с:

___________________________________________________________________________

(указывается причина выдачи дубликата квалификационного удостоверения)

___________________________________________________________________________

Приложение: 1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

"__" ______________ 20__ г. Подпись ___________________