Приказ Ростехнадзора от 23.06.2014 N 257 (ред. от 30.06.2017) "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги по ведению реестра...

Приложение N 2. Заявление о внесении декларации промышленной безопасности в реестр деклараций промышленной безопасности (Форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

по предоставлению государственной

услуги по ведению реестра деклараций

промышленной безопасности,

утвержденному приказом Ростехнадзора

от 23 июня 2014 г. N 257

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Ростехнадзора от 30.06.2017 N 238)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

(ФОРМА)

┌────────────────────────────┐ В Федеральную службу

│Бланк организации-заявителя │ по экологическому,

└────────────────────────────┘ технологическому

и атомному надзору

от _________________ N ______

ЗАЯВЛЕНИЕ

о внесении декларации промышленной безопасности

в Реестр деклараций промышленной безопасности

Прошу внести в реестр деклараций промышленной безопасности декларацию

промышленной безопасности:

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________

Сокращенное наименование _______________________________________________

Адрес места нахождения _______________________________________________

ИНН _______________________________________________

ОГРН (либо сведения

о внесении записи

в государственный реестр

аккредитованных филиалов,

представительств

иностранных юридических

лиц) _______________________________________________

Почтовый адрес _______________________________________________

Телефон, факс _______________________________________________

Адрес электронной почты _______________________________________________

Руководитель организации

(должность, фамилия,

имя, отчество) _______________________________________________

Индивидуальный предприниматель

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

Данные документа,

удостоверяющего личность _______________________________________________

Адрес места жительства _______________________________________________

ИНН _______________________________________________

ОГРНИП _______________________________________________

Почтовый адрес _______________________________________________

Телефон, факс _______________________________________________

Адрес электронной почты _______________________________________________

Сведения о декларации промышленной безопасности:

Наименование декларации

промышленной безопасности _______________________________________________

Наименование опасного

производственного объекта _______________________________________________

Регистрационный номер

опасного производственного

объекта в реестре опасных

производственных объектов

(при наличии) _______________________________________________

Общее количество опасных

веществ на опасном

производственном объекте _______________________________________________

Класс опасности опасного

производственного объекта _______________________________________________

Разработчик декларации промышленной безопасности:

Полное наименование _______________________________________________

Сокращенное наименование _______________________________________________

Адрес места нахождения _______________________________________________

ИНН _______________________________________________

ОГРН (либо сведения

о внесении записи

в государственный реестр

аккредитованных филиалов,

представительств

иностранных юридических

лиц) _______________________________________________

Почтовый адрес _______________________________________________

Телефон, факс _______________________________________________

Адрес электронной почты _______________________________________________

Руководитель организации

(должность, фамилия, имя,

отчество) _______________________________________________

Декларация промышленной безопасности предоставляется впервые/повторно

(указать предыдущий номер декларации промышленной безопасности в Реестре

деклараций промышленной безопасности и причину повторного предоставления

декларации): ______________________________________________________________

Регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности и

дата его внесения в Реестр заключений экспертизы промышленной безопасности

(для декларации промышленной безопасности в составе проектной документации

на строительство, реконструкцию опасного производственного объекта номер

заключения государственной экспертизы проектной, дата регистрации): ______.

Способ получения результата оказания государственной услуги:

00000001.wmz в регистрирующем органе

00000002.wmz почтовым отправлением

00000003.wmz в электронной форме

Приложение:

1. Декларация промышленной безопасности на ___ л. в 1 экз.;

2. Электронный носитель __________________________ в 1 экз.

________________________ _________________________ ________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П. "__" _________ 20__ г.

(дата)

Центральный аппарат Ростехнадзора Приложение N 3. Блок-схема последовательности административных процедур при предоставлении государственной услуги по ведению реестра деклараций промышленной безопасности