Приложение N 6. Форма заявления о государственной регистрации изменений, касающихся зарегистрированного залога по договору

В Федеральную службу

по интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1,

г. Москва, Г-59, ГСП-3,125993

----------------------------------

от _______________________________

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) и адрес

места жительства или полное

наименование организации и адрес

места нахождения стороны или

сторон договора (заявителя (ей)

__________________________________

Адрес для переписки ______________

__________________________________

(полный почтовый адрес на

территории Российской Федерации,

наименование адресата (для

юридического лица) или фамилия

и инициалы (для физического лица),

номер телефона, факса и адрес

электронной почты (при наличии).

Допускается указание полного

почтового адреса на территории

другого государства, если

международным договором

Российской Федерации предусмотрена

возможность ведения дел с

Роспатентом непосредственно

национальными заявителями

такого государства и их

патентных поверенных)

Заявление

Прошу зарегистрировать изменения в залог (последующий залог),

зарегистрированный в Федеральной службе по интеллектуальной собственности:

__________________________________________________________________________.

(указывается дата и номер государственной

регистрации залога (последующего залога)

1. В отношении

┌─┐

│ │ товарного знака (товарных знаков)

└─┘

┌─┐

│ │ государственная регистрация N ________;

└─┘

┌─┐

│ │ международная регистрация N __________.

└─┘

┌─┐

│ │ общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков) N _____;

└─┘

┌─┐

│ │ изобретения (изобретений), патент(ы) N _______________________________;

└─┘

┌─┐

│ │ полезной модели(полезных моделей), патент(ы) N _______________________;

└─┘

┌─┐

│ │ промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N ___________;

└─┘

┌─┐

│ │ топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных микросхем),

└─┘

регистрационный N ________________________________________________________.

2. Сведения об изменениях:

2.1. Срок действия договора

┌─┐

│ │ на срок действия исключительного права

└─┘

┌─┐

│ │ на определенный в договоре срок:

└─┘

┌─┐

│ │ на срок до (по) ___________________;

└─┘

┌─┐

│ │ сроком на _________________________.

└─┘

2.2. Ограничение прав залогодателя использовать или распоряжаться

исключительным правом ____________________________________________________.

(если изменены)

2.3. Иные изменения ______________________________________________________.

3. Сведения о сторонах по договору:

3.1. Правообладатель - залогодатель _______________________________________

__________________________________________________________________________.

(указываются в именительном падеже полное наименование юридического

лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным

документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее

- при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес

места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода

страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются).

Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя,

физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для

иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации

буквами русского алфавита. Если правообладателей несколько, сведения о них

указываются для каждого в отдельности)

3.2. Залогодержатель, последующий залогодержатель _________________________

__________________________________________________________________________.

(указываются в именительном падеже полное наименование юридического

лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным

документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее

- при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес

места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода

страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются).

Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя,

физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для

иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации

буквами русского алфавита)

┌─┐

4. │ │ Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным

└─┘

поверенным) является:

__________________________________________________________________________,

(указывается Ф.И.О. представителя, если представитель является

патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер

в Роспатенте)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия,

связанные с государственной регистрацией изменения залога, по данному

заявлению.

5. Уплачены пошлины:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ по п. │ │ 3.6.1 │ │ 3.15.1 приложения к Положению о пошлинах;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

│ │ по пп. 6 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации;

└─┘

┌─┐

│ │ по пп. 4 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации.

└─┘

Сведения о плательщике

__________________________________________________________________________.

(указывается Ф.И.О. физического лица

или наименование юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату

пошлины:

6. Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1

статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных" Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов

персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых

для предоставления государственной услуги.

Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных

данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на

обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в

Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия

оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006

г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в

настоящем заявлении.

7. В случае подачи заявления одной из сторон по договору представляется

один из следующих документов:

┌─┐

│ │ подписанное сторонами договора уведомление о состоявшемся

└─┘

распоряжении исключительным правом на РИД;

┌─┐

│ │ удостоверенная нотариусом выписка из договора;

└─┘

┌─┐

│ │ договор (соглашение об изменении).

└─┘

8. Подписи и печати сторон

Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии) правообладателя

(залогодателя), с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица

Подпись ___________________________________________________________________

Печать (для юридических лиц, при наличии) _________________________________

Должность (для юридических лиц) ___________________________________________

Дата ______________________________________________________________________

Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии) залогодержателя,

последующего залогодержателя с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего

лица

Подпись ___________________________________________________________________

Печать (для юридических лиц, при наличии) _________________________________

Должность (для юридических лиц) ___________________________________________

Дата ______________________________________________________________________

Приложение:

┌─┐

│ │ документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины;

└─┘ (представляется по инициативе заявителя)

┌─┐

│ │ доверенность;

└─┘

┌─┐

│ │ документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных

└─┘

представителя:

┌─┐

│ │ не являющегося патентным поверенным;

└─┘

┌─┐

│ │ являющегося патентным поверенным;

└─┘

┌─┐

│ │ документ, указанный в пункте 7 настоящего заявления;

└─┘

┌─┐

│ │ иной документ.

└─┘