Приложение N 8. Форма заявления о государственной регистрации изменений, связанных с расширением предмета договора, по которому предоставляется право использования

В Федеральную службу

по интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1,

г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993

----------------------------------

от _______________________________

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) и адрес

места жительства или полное

наименование организации и адрес

места нахождения стороны или

сторон договора (заявителя(ей)

__________________________________

Адрес для переписки ______________

__________________________________

(полный почтовый адрес на

территории Российской Федерации,

наименование адресата (для

юридического лица) или фамилия

и инициалы (для физического лица),

номер телефона, факса и адрес

электронной почты (при наличии).

Допускается указание полного

почтового адреса на территории

другого государства, если

международным договором

Российской Федерации предусмотрена

возможность ведения дел с

Роспатентом непосредственно

национальными заявителями

такого государства и их

патентных поверенных)

Заявление

Прошу зарегистрировать изменения, связанные с расширением предмета

договора, по которому предоставляется право использования,

зарегистрированное в Федеральной службе по интеллектуальной собственности:

___________________________________________________________________________

(указывается номер и дата государственной регистрации

распоряжения по договору)

1. В отношении

┌─┐

│ │ товарного знака (товарных знаков)

└─┘

┌─┐

│ │ государственная регистрация N ________;

└─┘

┌─┐

│ │ международная регистрация N __________;

└─┘

┌─┐

│ │ общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков) N _____;

└─┘

┌─┐

│ │ изобретения (изобретений), патент(ы) N _______________________________;

└─┘

┌─┐

│ │ полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N ______________________;

└─┘

┌─┐

│ │ промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N ___________;

└─┘

┌─┐

│ │ топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных микросхем),

└─┘

регистрационный N ________________________________________________________.

1.1. Дополнить предмет договора:

┌─┐

│ │ товарным знаком (товарными знаками)

└─┘

┌─┐

│ │ государственная регистрация N _______;

└─┘

┌─┐

│ │ международная регистрация N _________;

└─┘

┌─┐

│ │ общеизвестным товарным знаком (общеизвестными товарными знаками) N ___;

└─┘

┌─┐

│ │ изобретением (изобретениями), патент(ы) N ____________________________;

└─┘

┌─┐

│ │ евразийским патентом(ами) N __________________________________________;

└─┘

┌─┐

│ │ полезной моделью (полезными моделями), патент(ы) N ___________________;

└─┘

┌─┐

│ │ промышленным образцом (промышленными образцами), патент(ы) N _________;

└─┘

┌─┐

│ │ топологией интегральной микросхемы (топологиями интегральных

└─┘

микросхем), регистрационный N ____________________________________________.

2. Сведения об изменении:

2.1. Вид договора

┌─┐

│ │ исключительная лицензия, концессия;

└─┘

┌─┐

│ │ неисключительная лицензия, концессия.

└─┘

2.2. Территория действия __________________________________________________

__________________________________________________________________________.

2.3. Срок действия договора

┌─┐

│ │ на срок действия исключительного права;

└─┘

┌─┐

│ │ на определенный в договоре срок:

└─┘ ┌─┐

│ │ на срок до (по) __________________;

└─┘

┌─┐

│ │ сроком на ________________________.

└─┘

2.4. Иные изменения ______________________________________________________.

2.5. Способы использования результата интеллектуальной деятельности или

товары и услуги, в отношении которых предоставляется право использования

средства индивидуализации _________________________________________________

__________________________________________________________________________.

2.6. Наличие согласия на предоставление права использования результата

интеллектуальной деятельности или средства индивидуализации по

сублицензионному договору (субконцессии) __________________________________

__________________________________________________________________________.

(если такое согласие дано)

2.7. Предоставление права использования может быть прекращено на

основании расторжения договора в одностороннем порядке ____________________

__________________________________________________________________________.

(заполняется при наличии такого условия)

3. Сведения о сторонах договора:

3.1. Правообладатель ______________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(указываются в именительном падеже полное наименование юридического

лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным

документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее

- при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес

места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода

страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются).

Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя,

физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для

иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации

буквами русского алфавита. Если правообладателей несколько, сведения о них

указываются для каждого в отдельности)

3.2. Лицензиат, пользователь, сублицензиат, вторичный пользователь по

договору __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(указываются в именительном падеже полное наименование юридического

лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным

документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее

- при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес

места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода

страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются).

Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя,

физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для

иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации

буквами русского алфавита)

3.3. Сублицензиар, вторичный правообладатель ______________________________

__________________________________________________________________________.

(указываются в именительном падеже полное наименование юридического

лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным

документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее

- при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес

места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода

страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются).

Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя,

физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для

иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации

буквами русского алфавита)

┌─┐

4. │ │ Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным

└─┘

поверенным) является:

__________________________________________________________________________,

(указывается Ф.И.О. представителя, если представитель

является патентным поверенным, то указывается его

регистрационный номер в Роспатенте)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия,

связанные с государственной регистрацией изменения в распоряжение

исключительным правом по договору, по данному заявлению.

5. Уплачены пошлины:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ по п. │ │ 3.6.2 │ │ 3.15.2 │ │ 3.18 приложения к Положению о

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

пошлинах;

┌─┐

│ │ по пп. 6 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации;

└─┘

┌─┐

│ │ по пп. 4 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации.

└─┘

Сведения о плательщике

__________________________________________________________________________.

(указывается Ф.И.О. физического лица или наименование юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату

пошлины:

6. Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1

статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных" Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов

персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых

для предоставления государственной услуги.

Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных

данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на

обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в

Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия

оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006

г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в

настоящем заявлении.

7. В случае подачи заявления одной из сторон по договору представляется

один из следующих документов:

┌─┐

│ │ подписанное сторонами договора уведомление о состоявшемся распоряжении

└─┘

исключительным правом на РИД;

┌─┐

│ │ удостоверенная нотариусом выписка из договора;

└─┘

┌─┐

│ │ договор, соглашение об изменении.

└─┘

8. Подписи и печати сторон

Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии) правообладателя,

сублицензиара с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица

Подпись ___________________________________________________________________

Печать (для юридических лиц, при наличии) _________________________________

Должность (для юридических лиц) ___________________________________________

Дата ______________________________________________________________________

Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии) лицензиата,

пользователя, сублицензиата, вторичного пользователя с указанием Ф.И.О. и

должности подписывающего лица

Подпись ___________________________________________________________________

Печать (для юридических лиц, при наличии) _________________________________

Должность (для юридических лиц) ___________________________________________

Дата ______________________________________________________________________

Приложение:

┌─┐

│ │ документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины;

└─┘ (представляется по инициативе заявителя)

┌─┐

│ │ доверенность;

└─┘

┌─┐

│ │ документ, подтверждающий согласие на обработку персональных

└─┘

данных представителя:

┌─┐

│ │ не являющегося патентным поверенным;

└─┘

┌─┐

│ │ являющегося патентным поверенным;

└─┘

┌─┐

│ │ документ, указанный в пункте 7 настоящего заявления;

└─┘

┌─┐

│ │ иной документ.

└─┘