Приложение N 1. Заявление о продлении срока действия свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара (Форма)

В Федеральную службу по

интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1,

г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993

----------------------------------

от _______________________________

фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

__________________________________

и адрес места жительства

(для заявителя -

__________________________________

физического лица) или полное

наименование

__________________________________

и адрес места нахождения

__________________________________

(для заявителя - юридического

лица)

Адрес для

переписки ________________________

__________________________________

ОГРН (ОГРНИП) ____________________

ИНН ______________________________

КПП ______________________________

Заявление

Прошу продлить срок действия свидетельства об исключительном праве

на наименование места происхождения товара N ______________________________

на: _______________________________________________________________________

(указывается срок, на который испрашивается продление)

Срок действия исключительного права истекает ______________________________

(указывается число,

месяц, год)

┌─┐

│ │ Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным

└─┘

поверенным) является:

__________________________________________________________________________,

(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является патентным

поверенным, то указывается его регистрационный номер)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия,

связанные с продлением срока действия свидетельства об исключительном праве

на наименование места происхождения товара.

┌─┐

│ │ Уплачена пошлина по п. 2.37 приложения к Положению о пошлинах.

└─┘

Сведения о плательщике ____________________________________________________

(указывается Ф.И.О. или наименование

юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату

пошлины:

┌─┐

│ │ Для российского юридического Для иностранного юридического

└─┘ лица: лица:

ИНН: КИО (если имеется):

КПП: КПП (если имеется):

Для российского физического лица: Для иностранного физического лица:

ИНН: Серия, номер и вид документа,

СНИЛС: удостоверяющего личность плательщика:

Серия, номер и вид документа,

удостоверяющего личность плательщика:

Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку

персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в

целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных

данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на

обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в

Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с

предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии

со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных".

Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в

настоящем заявлении.

┌─┐

Приложение: │ │ документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины

└─┘ (представляется по инициативе заявителя);

┌─┐

│ │ доверенность;

└─┘

┌─┐

│ │ документ, подтверждающий согласие на обработку персональных

└─┘ ┌─┐

данных представителя: │ │ не являющегося патентным поверенным

└─┘

┌─┐

│ │ являющегося патентным поверенным.

└─┘

При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.

┌─┐

│ │ Подпись

└─┘

___________________________________________________________________________

(Для физических лиц) (Проставляется подпись и указывается ее расшифровка)

┌─┐

│ │ Должность

└─┘

___________________________________________________________________________

(Для юридических лиц) (Указывается должность руководителя, проставляется

его подпись, указывается ее расшифровка)

Печать (для юридических лиц при наличии)

Дата ___________________________________