Приложение N 2. Документ, подтверждающий согласие субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на обработку персональных данных этих (Форма)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных

_______________________________________________________________________________

Адрес места

жительства _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных, дата его выдачи и выдавший орган ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Настоящим выражаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях предоставления Федеральной службой по интеллектуальной собственности (Роспатентом) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" государственной услуги по продлению срока действия свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара:

_______________________________________________________________________________

(указывается номер свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара)

Заявитель

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и место жительства или постоянной регистрации)

Я согласен, что предоставленные мною персональные данные, которые не являются необходимыми для предоставления указанной государственной услуги, будут подвергнуты обработке, предусмотренной Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ, при этом публикация моих персональных данных будет произведена Роспатентом в соответствии с действующим законодательством.

Мне известно, что настоящее согласие действует бессрочно. В случае отзыва согласия на обработку персональных данных Федеральная служба по интеллектуальной собственности вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия в соответствии с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ.

Подпись

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта)

Дата ______________