Приложение N 3. Форма ходатайства о зачете средств, поступивших в уплату пошлины или излишне уплаченной пошлины

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления Федеральной службой

по интеллектуальной собственности

государственной услуги

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА ХОДАТАЙСТВА

О ЗАЧЕТЕ СРЕДСТВ, ПОСТУПИВШИХ В УПЛАТУ ПОШЛИНЫ ИЛИ ИЗЛИШНЕ

УПЛАЧЕННОЙ ПОШЛИНЫ

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ		ВХОДЯЩИЙ N
(заполняется Федеральной службой		по интеллектуальной собственности)
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993 Российская Федерация
ХОДАТАЙСТВО о зачете средств, поступивших в уплату пошлины или излишне уплаченной пошлины
Регистрационный номер ходатайства:		Дата подачи ходатайства:
Заявитель (Указывается наименование юридического лица (согласно учредительному документу) и адрес места нахождения или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, название страны):
Телефон(ы) (с кодом страны)		Телефакс(ы) (с кодом страны)
Представитель:

Адрес для переписки:

Плательщик (указывается Ф.И.О. или наименование)
Идентификаторы плательщика, указанные в документе, подтверждающем уплату пошлины:
	Для российского юридического лица:	Для иностранного юридического лица
ИНН: КПП: Для российского физического лица: ИНН: СНИЛС: Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика:		КИО (если имеется): КПП (если имеется): Для иностранного физического лица: Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика:
(Заполняется, если документ, подтверждающий уплату пошлины, не прилагается к настоящему ходатайству)
Прошу зачесть в качестве уплаты пошлины за ______________________________________________________________________________, (указать наименование юридически значимого действия, за которое следует учесть ранее уплаченную сумму пошлины, номер патента и (или) номер пункта приложения к Положению о пошлинах) средства, поступившие в уплату пошлины (излишне уплаченную сумму пошлины), в размере ____________ руб. по платежному документу N _____ от _____________ .
Указанная сумма ранее была уплачена
	по заявке N ____________________

	по патенту N __________________

	по свидетельству N _________

	по государственной регистрации распоряжения исключительным правом N ________

	___________________________________________________________________________
(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины)
за _____________________________________________________________________________ (указать наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина)
Приложение к ходатайству:				Кол-во экз.	Кол-во стр.

	Копия документа, подтверждающего уплату пошлины, N		от
(представляется по инициативе заявителя)
Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве.
Подпись
(Подпись, фамилия, имя и отчество плательщика и дата подписи)

Приложение N 2. Форма согласия на обработку персональных данных Приложение N 4. Форма ходатайства о возврате средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной суммы пошлины