Приложение N 1. Форма заявления о внесении изменений в соответствующий Государственный реестр и (или) в патент

В Федеральную службу по

интеллектуальной собственности

Бережковская наб., 30, корп. 1,

Москва, Г-59, ГСП-3,125993

---------------------------------

от ______________________________

Ф.И.О. физического лица или

полное наименование

юридического лица

_________________________________

место жительства физического лица

или место нахождения юридического

лица, включая официальное

наименование страны

_________________________________

патентообладателя(ей)

Адрес для переписки _____________

_________________________________

почтовый адрес на территории

Российской Федерации и фамилия

и инициалы или наименование

адресата

_________________________________

номер телефона, факса и адрес

электронной почты (e-mail)

адресата (последнее - при

наличии)

Идентификаторы:

┌─┐ ┌─┐

│ │ОГРН, │ │ ОГРНИП _____________

└─┘ └─┘

┌─┐

│ │ ИНН _________________________

└─┘

┌─┐

│ │ СНИЛС _______________________

└─┘

┌─┐

│ │ КПП _________________________

└─┘

указывается соответствующий

идентификатор по выбору

заявителя (если заявителей

несколько, то идентификатор

заявителя указывается

в отношении каждого из них)

ЗАЯВЛЕНИЕ <1>

Прошу внести следующие изменения в

┌─┐

│ │ Государственный реестр изобретений Российской Федерации,

└─┘

┌─┐

│ │ Государственный реестр полезных моделей Российской Федерации,

└─┘

┌─┐

│ │ Государственный реестр промышленных образцов Российской Федерации,

└─┘

касающиеся патента N _________________

┌─┐

│ │ внести изменения в патент

└─┘

┌─┐

│ │ Наименование (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

└─┘

правообладателя

___________________________________________________________________________

(приводится прежнее наименование (Ф.И.О.)

изменено на

___________________________________________________________________________

(приводится новое или исправленное наименование (Ф.И.О.)

┌─┐

│ │ Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) автора

└─┘

___________________________________________________________________________

(приводится прежнее Ф.И.О.)

изменены на

___________________________________________________________________________

(приводятся новые или исправленные Ф.И.О.)

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ Адрес места нахождения, места жительства │ │ правообладателя │ │ автора

└─┘ └─┘ └─┘

изменен на

___________________________________________________________________________

(сведения в патент не вносятся)

┌─┐

│ │ Адрес для переписки изменен на

└─┘

___________________________________________________________________________

(сведения в патент не вносятся)

┌─┐

│ │ Прошу исправить очевидную, техническую ошибку

└─┘

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(приводится описание ошибки, ее место, правильное написание

соответствующих сведений)

┌─┐

│ │ Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным

└─┘

поверенным) является

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается Ф.И.О. представителя, адрес места жительства

(адрес места нахождения) на территории Российской Федерации,

номер(а) телефона(ов), факса, адрес(а) электронной почты (e-mail)

(последнее - при наличии) представителя, срок представительства

(если к заявлению не прикладывается доверенность, удостоверяющая

полномочия представителя), если представитель является патентным

поверенным, то дополнительно указывается его регистрационный номер)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые

действия, связанные с внесением изменений в регистрацию изобретения

(полезной модели, промышленного образца).

┌─┐

│ │ Настоящим подтверждаю, что у заявителя имеются согласия других

└─┘

субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на обработку их

персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной

службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением

государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Приложения: Документы (копии)

(Указываются представляемые документы, количество в них листов и количество

экземпляров)

┌─┐

│ │ Согласие заявителя на обработку его персональных данных на _________ л.

└─┘

в ___ экз.

┌─┐

│ │ Доверенность, удостоверяющая полномочия представителя, на __________ л.

└─┘

в _____ экз.

┌─┐

│ │ Документ, подтверждающий изменения наименования, Ф.И.О. и (или) адреса,

└─┘

______________________________________________________ на ___ л. в ___ экз.

┌─┐

│ │ Другой документ __________________________________ на ___ л. в ___ экз.

└─┘

Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.

┌─┐

│ │ Подпись

└─┘

___________________________________________________________________________

(Для физических лиц) (Проставляется подпись и указывается ее расшифровка)

┌─┐

│ │ Должность

└─┘

___________________________________________________________________________

(Для юридических лиц) (Указывается должность руководителя, проставляется

его подпись, указывается ее расшифровка)

Печать (для юридических лиц при наличии)

Дата _______________________

(Если дата подписания заявления не указана, то таковой считается дата

получения заявления Роспатентом)