Приложение N 4. Форма ходатайства о предоставлении шести месяцев по истечении срока действия исключительного права на товарный знак для подачи заявления

В Федеральную службу по

интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1,

г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993

-------------------------------------------

от

___________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при

наличии) и адрес места жительства или

___________________________________________

полное наименование, адрес места нахождения

___________________________________________

правообладателя

Адрес для

переписки _________________________________

___________________________________________

ОГРН (ОГРНИП) _____________________________

ИНН _______________________________________

КПП _______________________________________

ХОДАТАЙСТВО

Прошу предоставить шесть месяцев для подачи заявления о продлении срока

действия исключительного права на товарный знак, знак обслуживания,

коллективный знак N ______________________________________________________.

Срок действия исключительного права на товарный знак, знак

обслуживания, коллективный знак истекает _________________________________.

┌─┐

│ │ Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным

└─┘

поверенным) является

__________________________________________________________________________,

(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является патентным

поверенным, то указывается его регистрационный номер)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые

действия, связанные с предоставлением 6-месячного срока для подачи

заявления о продлении срока действия исключительного права на товарный

знак, знак обслуживания, коллективный знак.

┌─┐

│ │ Уплачена пошлина по п. 2.38 приложения к Положению о пошлинах.

└─┘

Сведения о плательщике ____________________________________________________

(указывается ФИО или наименование юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату

пошлины:

┌─┐

│ │ Для российского юридического лица: Для иностранного юридического лица:

└─┘

ИНН: КИО (если имеется):

КПП: КПП (если имеется):

Для российского физического лица: Для иностранного физического лица:

ИНН: Серия, номер и вид документа,

СНИЛС: удостоверяющего личность

Серия, номер и вид документа, плательщика:

удостоверяющего личность плательщика:

Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку

персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в

целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных

данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на

обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в

Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с

предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии

со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных".

Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в

настоящем заявлении.

┌─┐

Приложение: │ │ документ, подтверждающий уплату пошлины

└─┘ (представляется по инициативе заявителя);

┌─┐

│ │ доверенность;

└─┘

┌─┐

│ │ документ, подтверждающий согласие на обработку персональных

└─┘ ┌─┐

данных представителя: │ │ не являющегося патентным

└─┘ поверенным

┌─┐

│ │ являющегося патентным поверенным.

└─┘

При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.

┌─┐

│ │ Подпись

└─┘

___________________________________________________________________________

(Для физических лиц) (Проставляется подпись и указывается ее расшифровка)

┌─┐

│ │ Должность

└─┘

___________________________________________________________________________

(Для юридических лиц) (Указывается должность руководителя, проставляется

его подпись, указывается ее расшифровка)

Печать (для юридических лиц при наличии)

Дата ______________________________________